Kepada yth.

Perihal : Permohonan untuk Bpk. Kepala Dinas Penanaman Modal

Mendapatkan SURAT IZIN Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
PRAKTEK BIDAN (SIPB) Kabupaten Pelalawan
Di –
PANGKALAN KERINCI

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap :
Alamat :
Tempat,tanggal lahir :
Email aktif :
Alamat praktek/kerja :
Nomor HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB),
1.
2.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
1. Fotokopi ijazah Bidan dileges
2. Fotokopi SIB/STR yang masih berlaku dan dileges
3. Surat keterangan/pernyataan dari pimpinan selama Pelayanan Kesehatan Pemerintah/Swasta
4. Surat keterangan sehat dari dokter (KIR)
5. Rekomindasi dari organisasi profesi (IBI)
6. Pas foto ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar
7. Denah lokasi,daftar naman alat-alat dan obat-obatan
8. Fotocopy KTP
9. Rekomendasi Puskesmas
10. Berkas rangkap 2
Persyaratan Khusus :
1.Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan
Demikianlah atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Pangkalan Kerinci,
Yang memohon