Prihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) / Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat Umum (Baru/Lama)

Kepada Yth.,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu
di-
Tanjung Redeb

Yang Bertandatangan di bawah :

Nama Lengkap : Yosefana Yohanista,A.Md.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : Gedo 2 4 0 4 1 9 7 7

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Biatan Lempake

Telp. / HP : 082250436271
Dengan ini Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Permohonan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP ) /
Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat Umum Yang I (Pertama)

STR Nomor : 22 01 5 2 1 19 - 3159319

Dikeluarkan Oleh : Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia

Tanggal STR : 04 Desember 2019

Lulus Tahun : 2019

Rekomendasi OP Nomor : / DPD.PPNI / KAB.BERAU / R / K.S / /

Tempat Praktek / Kerja : Puskesmas Biatan Lempake

Alamat : Jl.Urip Sumoharjo,kp.Biatan Lempake Kec.Biatan Kab.Berau

Sebagai Bahan Pertimbangan Kami Lampirkan berkas sebagai berikut :

1. Foto Copy Ijazah yang telah dilegalisir bagi pemohon baru
2. Foto Copy STR dilegalisasi Asli yang masih berlaku
3. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
4. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek / Surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan
sebagai tempat Praktek
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai Tempat Praktek
6. Pas Foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 ( Dua ) lembar, 3x4 Sebanyak 1 ( Satu ) Lembar
7. Surat Ijin dari Pimpinan Instansi Tempat Bekerja bagi tenaga Part Time ( purna waktu )
8. Rekomendasi dari Puskesmas tempat melakukan praktek bagi praktik mandiri
9. SPPL dari Badan Lingkungan Hidup bagi praktik mandiri
10. Foto Copy KTP 1 ( Satu ) Lembar

Demikian permohonan ini dan atas persetujuannya diucapkan terima kasih.

Tanjung Redeb, 2020

PEMOHON,
Yosefana Yohanista,A.Md.Kep