Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Layanan Kesehatan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman
Modal Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Jember
di-
Jember
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Ns. Anik Febriani, S.Kep
NIRA PPNI : 35090496443
Tempat tanggal lahir : Jember, 16 Februari 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Profesi Ners STIKES dr.SOEBANDI Jember
Tahun Lulus : 2018
Nomor Surat Ijin Perawat :-
Tempat Bekerja/Instansi : Puskesmas Mangli
Alamat Rumah : Dusun Sumbersuko RT 001 RW 018 Pakusari
No. HP : 085733175799
Alamat Praktek Lama :-
Alamat Praktek Baru :-
Telp. Praktek :-
Anggota Organisasi : (Pengurus / Komisariat*) DPK Kaliwates

Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (Baru/Perpanjang)* sesuai
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 TAHUN 2019 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat, sebagai peraturan pelaksanaan Undang-undang nomer 38 tahun 2014 tentang
Keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan sesuai Pasal 9, Saya lampirkan:
1. Surat Permohonan SIPP Layanan Kesehatan bermaterai
2. Surat PernyataanMenjalankan Praktik Keperawatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Bermaterai
3. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
4. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 7 lembar (dasar kuning memakai batik
nasional PPNI)
6. Surat Keterangan kerja dari Pimpinan Sarana Tempat Kerja
7. Rekomendasi dari organisasi Profesi Komisariat
8. Rekomendasi dari organisasi Profesi Kabupaten
9. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
10. Melampirkan Surat Ijin Praktek Perawat yang Lama Asli (Khusus Perpanjang)
11. Foto Copy KTP 1 Lembar
12. Foto Copy KTA 1 Lembar
13. Foto Copy BPJS Kesehatan 1 Lembar
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Jember, 30 September 2022

Pemohon,
Materai Rp10.000

(Ns. Anik Febriani, S.Kep)

*Berkas Lengkap digandakan 3X

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Anik Febriani, S.Kep

Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 16 Februari 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Sumbersuko RT001 RW018 Pakusari
Telp Rumah/ HP : 085733175799
Komisariat : DPK Kaliwates

Dengan ini menyatakan mengajukan Surat Ijin Kerja Perawat (SIPP) yang bertempat di

Pusksmas Mangli / Jl. Otto Iskandardinata No.82 Magli, Kaliwates Jember

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sesuai

dengan keperluan. Apabila pada suatu saat saya melanggar pernyataan yang telah saya buat di

atas, saya bersedia mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul menurut hukum

yang berlaku.

Jember , 30 September 2022

Pemohon

( Ns. Anik Febriani, S.Kep )

*Berkas Lengkap digandakan 3X