KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

“MITRA KELUARGA SEJAHTERA”

Jl. Untung Suropati Dsn. Krajan Timur Desa Sukowono Kec. Sukowono - Jember

Jember, 07 September 2017

Nomor : 09/MKS/IX/2017
Sifat : Penting Kepada
Lampiran : 1 ( satu ) Bendel Yth. Kepala BSM Cabang Jember
Perihal : Permohonan di-
Pembiayaan Jember

Assalamualaikum Wr.Wb.
Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan pembiayaan untuk mendapatkan kredit

dari fihak BSM dengan Skim Pembiayaan Rekening Koran sejumlah 1.5000.000.000,- (satu
setengah milyar rupiah) untuk Pengembangan Klinik Pratama Rawat Inap dengan data
sebagai berikut :

I. Pemohon :
Nama Pemohon : Supriyadi, M.Kes.
Nomor KTP : 3509212504740002
Jabatan : Direktur Klinik Mitra Keluarga Sejahtera
Alamat Rumah : Jl. Semeru Gang Maya No. 59 Kelurahan Sumbersari,
Kec. Sumbersari Kabupaten Jember
No Telepon : 081249183494
II. Sarana Pelayanan Kesehatan Swasta :
Nama : Klinik Pratama Rawat Jalan Mitra Keluarga Sejahtera
Badan Hukum : PT. Mitra Bestari Sejahtera
Alamat : Jl. Untung Suropati Dusun Krajan Timur RT/RW 03/02
Desa Sukowono Kec. Sukowono Kab. Jember
Telpon : 081249183494
Kecamatan : Sukowono
Kabupaten : Jember

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy tanda penduduk
2. Foto copy pengesahan badan Hukum PT.MBS
3. Foto copy pengesahan badan Hukum Klinik MKS
4. Struktur organisasi Pengelola
5. Dokumen UPL/UKL (AMDAL)
6. Peta/denah lokasi pengembangan Klinik
7. Profil Klinik
Demikian permohonan ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Pemohon,

SUPRIYADI, M.Kes