Kepada:

Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Ketua IBI Cabang Kebumen

Ikatan Bidan Indonesia Di
Kebumen

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Parti, A.Md.Keb

Nomor KTP : 3305044805640001
Tempat/tgl.lahir : Kebumen, 8 Mei 1964
Alamat Rumah sesuai KTP: Petanahan RT 05 RW 02 Kec. Petanahan
Kab. Kebumen Jawa Tengah
Alamat Email : aparti1964@gmail.com
Nomor STR : 14-02-6-2-2-22-4311375
Masa berlaku STR : 8 Mei 2027
Nomor Handphone : 085647622527

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/V/2017

tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan, dengan ini mengajukan
permohonan Rekomedasi IBI Cabang Kebumen untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek Bidan (SIPB) di PMB Parti Desa Petanahan RT 05 RW 02 Kec.
Petanahan Kabupaten Kebumen pada Hari Senin s/d Minggu, buka praktek pagi
jam Jam 05.30 WIB - 07.30 WIB, sore jam 15.30 WIB – 20.00 WIB. Persalinan
24 jam.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy STR Bidan yang masih berlaku.
2. Foto Copy Ijasah sesuai STR.
3. Foto Copy Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek Bidan Bermaterai
Rp.10.000,- yang diketahui oleh Kepala Puskesmas Tempat Praktek dan
dilampiri bukti kunjungan dari IBI Ranting/sertifikat Bidan Delima
4. Surat Pernyataan tunduk aturan bermaterai Rp.10.000,-
5. Foto Copy KTP yang masih berlaku.
6. Rekomendasi Organisasi Profesi IBI Ranting

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan izinnya disampaikan
terima kasih.

Kebumen, 28 Mei 2022

Pemohon

Parti, A.Md.Keb
 PERNYATAAN TUNDUK ATURAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Parti, A.Md.Keb
Tempat/Tgl Lahir : 8 Mei 1964
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Petanahan RT 05 RW 02 Kec. Petanahan
Kabupaten Kebumen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami sanggup taat dan tunduk kepada semua peraturan dan

perundang-undangan yang berlaku.
2. Kami bersedia dituntut dan di cabut surat ijin kerjanya apabila dalam
pengisian permohonan ini tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya sebagai

lampiran pembuatan Surat Ijin Praktek Mandiri Bidan Parti Desa
Petanahan RT 05 RW 02 Kec. Petanahan Kabupaten Kebumen

Kebumen, 28 Mei 2022

Yang Menyatakan

Parti, A.Md.Keb
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PETANAHAN
Gang Puskesmas Petanahan Kebumen Telepon: (0287) 3873083
website: puskesmaspetanahan.kebumenkab.go.id
e-mail: puskesmaspetanahan@ymail.com Kode Pos 54382

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : dr. R. Sunarko Slamet, M.Sc

2. Alamat : Desa Sidoharjo,Kecamatan Sruweng, Kabupaten Kebumen
3. Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan persetujuan / Ijin dan tidak berkeberatan apabila:

1. Nama : Parti, A.Md.Keb

2. Alamat : Petanahan RT 05 RW 02 Kec.Petanahan Kab.Kebumen
3. Jabatan/Pekerjaan : Bidan
4. Instansi / Tempat kerja : Praktek Mandiri Bidan Parti

Untuk mengajukan Permohonan Surat Izin Praktek sebagai Bidan di Praktek Mandiri
Bidan Parti Alamat Petanahan RT 05 RW 02 Kec. Petanahan Kabupaten Kebumen Izin
Praktik yang Praktek Mandiri Bidan Parti
Pada hari Senin s/d Minggu pagi jam 05.30 – 07.30 WIB, Sore Jam 15.30 – 20.00 WIB,
Persalinan 24 jam
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya

Kebumen, 28 Mei 2022

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN KEBUMEN
KEPALA PUSKESMAS PETANAHAN

dr. R. Sunarko Slamet, M.Sc

NIP. 19730808 200604 1 013
 SURAT PERNYATAAN PRAKTIK MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Parti, A.Md.Keb

Tempat/Tgl Lahir : Kebumen, 8 Mei 1964

Profesi : Bidan

Alamat : Petanahan RT 05 RW 02 Kec. Petanahan, Kab. Kebumen

Dengan ini menyatakan Praktik Mandiri pada Praktik Mandiri Bidan Parti

Alamat : Petanahan RT 05 RW 02 Kec. Petanahan, Kab. Kebumen

Waktu Praktik : Hari Senin s/d Minggu, pagi jam 05.30 WIB - 07.30 WIB

Sore jam 15.30 WIB – 20.00 WIB, Persalinan 24 jam

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk menjadi periksa dan guna seperlunya.

Kebumen, 28 Mei 2022

Mengetahui,
a.n KEPALA DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN Yang Menyatakan
KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN KEBUMEN
KEPALA PUSKESMAS PETANAHAN

dr. R. Sunarko Slamet, M.Sc

NIP. 19730808 200604 1 013 Parti, A.Md.Keb
NIP.19640508 198811 2 001

NIP. 19730808 200604 1 013