IKATAN BIDAN INDONESIA

PENGURUS CABANG KABUPATEN SABU RAIJUA

Jalan El Tari-Seba

SURAT REKOMENDASI
Nomor: /PC IBI/Kab.SARAI/RSIB/II/2023

Yang bertandangan di bawah ini

Nama : Kordina Ludji, AMd.Keb

Jabatan : Wakil Pengurus Cabang IBI Kabupaten Sabu Raijua

Alamat : Seba

Memberikan Rekomendasi Kepada:

Nama : Selviany Lapenangga, A.Md

No. STR : 19 02 5 2 2 22-4391367

Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan

Tahun Lulus : 2013

Untuk di buatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) Berdasarkan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2020 Tentang Izin dan P
enyelenggaraan Praktik Bidan.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Menia, 9 Februari 2023

A.n Pengurus Cabang IBI Kabupaten Sabu Rai
jua

Kordina Ludji, AMd.Keb

No. KTA. 532018000014
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini;

Nama : Mega Lestari Riwu, A. Md. KG

Alamat : Jiwuwu, RT 001/Rw 001, Desa Jiwuwu, Kec. Sabu Tengah

Pekerjaan : Terapis Gigi dan Mulut

Menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan Surat Ijin Praktek (SI
P) adalah benar dan sah
2. Apabila di kemudian hari di temukan bahwa dokumen yang telah kami berika
n tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peratura
n dan ketentuan yang berlaku.

Demikian Pernyataan inisaya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaa

n dari pihak manapundan untuk di gunakan sebagaimana mestinya.

Eimadake, 2024
Yang membuat

Mega Lestari Riwu, A. Md. KG

 PEMERINTAH KABUPATEN SABU RAIJUA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN SABU RAIJUA
UPTD PUSKESMAS EIMADAKE
Telp. 085159506422, Email : puskesmaseimadake@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor :440/ /UPTD-PKM-E/II/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Imanuel Buli, A.Md.Kep
Nip : 19790917 200903 1 004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Eimadake

Memberikan Rekomendasi Kepada :

Nama : Mega Lestari Riwu, A.Md. KG
TTL : Kupang, 20 November 1994
Pendidikan : D-III Keperawatan Gigi
Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut
No.STR : LI00000122763070
Berlaku s/d : Seumur Hidup

Adalah benar-benar karyawan UPTD Puskesmas Eimadake yang ditugaskan sebagai

Terapis Gigi dan Mulut pada UPTD Puskesmas Eimadake Surat rekomendasi ini guna
untuk mendapatkan surat izin praktek (SIP).
Demikian surat rekomendasi ini dibuat sebagaimana mestinya.

Eimadake, 2024
Kepala UPTD Puskesmas Eimadake

Imanuel Buli, A.Md.Kep

NIP.19790917 200903 1 004

Perihal : Permohonan Surat Izin Prakte Kepada

k Yth. Kepala Dinas Penanaman
Perawat (SIPP) dan PTSP, Perindustrian
 dan perdagangan Kabupaten Sabu
Raijua

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama : …………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
No. Hp : …………………………………………………………….
Email : …………………………………………………………….
Sifat Izin : Baru/Perpanjang *)
Tempat Bekerja/Dinas : …………………………………………………………….
Alamat Tempat Bekerja : ………………………………………………………………….

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk menerbitkan Surat Izin Praktik
Perawat Gigi (SIPPG) dari Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pint
u, Perindustrian dan Perda Kabupaten.
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami Lampirkan masing-masing 2 Lembar :
1. Surat Permohonan
2. Pas Foto ukuran 4X6 sebanyak 2 buah
3. Foto Copy KTP
4. Surat Keterangan Sehat/KIR Dokter
5. Fotocopy STR
6. Fotocopy Ijazah Terakhir
7. Fotocopy surat keterangan dari pimpinan fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat
8. Surat Keputusan dari Bupati Sabu Raijua tentang Pengangkatan Tenga Kontrak
Daerah (jika Tenaga Kontrak)
9. Rekomendasi Organisasi Profesi
10. Map Snelhekter plastic
11. NPWP
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Seba, 2024
Pemohon

Mega Lestari Riwu, A. Md. KG