PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SANGIR BATANG HARI
Jalan Raya Pintu Gobang Simpang 4 Nagari Abai Kec. Sangir Batang Hari
Kabupaten Solok Selatan Kode Pos: 27779

email : Upt.hcabai@gmail.com Hp. 081360317279

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 090 / / ST-JKN/HC-SBH/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Sangir Batang Hari :
Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Puskesmas Sangir Batang Hari Kabupaten Solok
Selatan Tahun 2023
MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :

Untuk : 1. Dalam rangka Kunjungan pembinaan Pelayanan ANC Ke Ke Posyandu

Anyelir I jorong Kapalo Koto Nagari Abai
2. Surat Perintah Tugas ini berlaku 1 (satu) hari kerja pada tanggal 01 April
2023
3. Pembiayaan dibebankan kepada Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
Dinas Kesehatan Kabupaten Solok Selatan Tahun 2023
4. Menyampaikan laporan hasil pelaksanaan kepada Pejabat yang menugaskan
setelah melaksanakan tugas.
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.
Abai, 01 April 2023
Kepala UPT Puskesmas
Sangir Batang Hari

dr. Rolla Irda

NIP. 19880208 201704 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SANGIR BATANG HARI
Jalan Raya Pintu Gobang Simpang 4 Nagari Abai Kec. Sangir Batang Hari
Kabupaten Solok Selatan Kode Pos: 27779

email : Upt.hcabai@gmail.com Hp. 081360317279

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 090 / / ST-JKN/HC-SBH/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Sangir Batang Hari :
Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Puskesmas Sangir Batang Hari Kabupaten Solok
Selatan Tahun 2023
MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : dr. Rolla Irda

NIP : 198802082017042006
Pangkat / Gol : Penata /IIIc
Jabatan : Dokter Umum Ahli Pertama

2. Nama : Ridho Husni. R, AMKG

NIP : 198707092010011009
Pangkat / Gol : Penata Muda/IIIa
Jabatan : Perawat Gigi Mahir

3. Nama : Tatie Mardian, Amd.Keb

NIP : 199008272017042006
Pangkat / Gol : Pengatur/IId
Jabatan : Bidan Terampil

Untuk : 1. Dalam rangka Kunjungan pembinaan Pelayanan ANC di Ke Posyandu

Anyelir I jorong Kapalo Koto Nagari Abai
2. Surat Perintah Tugas ini berlaku 1 (satu) hari kerja pada tanggal 01 April
2023
3. Pembiayaan dibebankan kepada Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
Dinas Kesehatan Kabupaten Solok Selatan Tahun 2023
4. Menyampaikan laporan hasil pelaksanaan kepada Pejabat yang menugaskan
setelah melaksanakan tugas.
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.
Abai, 01 April 2023
Kepala UPT Puskesmas
Sangir Batang Hari

dr. Rolla Irda

NIP. 19880208 201704 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SANGIR BATANG HARI
Jalan Raya Pintu Gobang Simpang 4 Nagari Abai Kec. Sangir Batang Hari
Kabupaten Solok Selatan Kode Pos: 27779

email : Upt.hcabai@gmail.com Hp. 081360317279

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Kegiatan : Menyampaikan laporan hasil pelaksanaan kepada pejabat yang menugaskan

setelah melaksanakan tugas.

Tanggal : 01 April 2023

Waktu : 1 (satu) hari Kerja

Dasar : Surat Perintah Tugas No : 090 / / ST-JKN/HC-SBH/2023

Tujuan : Ke Posyandu Anyelir I jorong Kapalo Koto Nagari Abai

Hasil : Dilakukan pelayanann ANC di Posyandu sudah sesuai SOP

Abai, 01 April 2023

Yang Melaksanakan

No Nama Ttd

1 dr. Rolla Irda 1

2 Ridho Husni. R, AMKG 2

3 Tatie Mardian, Amd.Keb 3

 LEMBARAN KONSULTASI

Prihal Perjalanan Dinas : Kunjungan pembinaan Pelayanan ANC

Waktu : 1 (Satu) Hari Kerja Tanggal 01 April 2023

Dasar : Surat Perintah Tugas No : 090 / / ST-JKN/HC-SBH/2023

Yang melaksanakan perjalanan Dinas :

1. dr. Rolla Irda
2. Ridho Husni. R, AMKG
3. Tatie Mardian, Amd.Keb

Tujuan : Ke Posyandu Anyelir I jorong Kapalo Koto Nagari Abai

Pejabat yang ditemui

Nama : ………………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………………….
No Hp/Tlp : ………………………………………………………………………………….

Hasil Konsultasi : …………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………..…………
…….…………………………………………………………………………………….……………………
………………………….…………………………………………………….………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Pejabat Yang Ditemui

1 dr. Rolla Irda 1 (.......................)

..................................... 2 Ridho Husni. R, AMKG 2 (.......................)

3 Tatie Mardian, Amd.Keb 3 (.......................)

 LEMBARAN SERAH TERIMA DOKUMEN/ VERIFIKASI SPJ

Prihal Perjalanan Dinas : Kunjungan pembinaan Pelayanan ANC

Waktu : 1 (Satu) Hari Kerja Tanggal 01 April 2023

Dasar : Surat Perintah Tugas No : 090 / / ST-JKN/HC-SBH/2023

Yang melaksanakan perjalanan Dinas :

1. dr. Rolla Irda
2. Ridho Husni. R, AMKG
3. Tatie Mardian, Amd.Keb

Tujuan : Ke Posyandu Anyelir I jorong Kapalo Koto Nagari Abai

Tanda Terima Dokumen / Proposal :

No Nama Instansi/Jabatan Tanda Tangan

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1 dr. Rolla Irda 1 (.......................)

2 Ridho Husni. R, AMKG 2 (.......................)

3 Tatie Mardian, Amd.Keb 3 (.......................)

 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Sangir Batang Hari

Ke : Ke Posyandu Anyelir I jorong

Kapalo Koto Nagari Abai

Pada Tanggal : 01 April 2023

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Misri Yanti,Amd.Keb
NIP. 19871015 201001 2 021

II. Tiba di : Ke Posyandu Anyelir I jorong Berangkat dari : Ke Posyandu Anyelir I jorong
Kapalo Koto Nagari Abai Kapalo Koto Nagari Abai

Pada Tanggal : 01 April 2023 Ke : UPT Puskesmas Sangir Batang Hari

Pada Tanggal : 01 April 2023

Kader Kader

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :

Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :

Pada Tanggal :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Sangir Batang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Hari tersebut diatas benar dijalankan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal : 01 April 2023 sesingkat-singkatnya

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kuasa Pengguna Anggaran

Misri Yanti,Amd.Keb dr. Rolla Irda

NIP. 19871015 201001 2 021 NIP. 19880208 201704 2 006

VI. Catatan Lain-lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelainan dan kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SANGIR BATANG HARI
Jalan Raya Pintu Gobang Simpang 4 Nagari Abai Kec. Sangir Batang Hari
Kabupaten Solok Selatan Kode Pos: 27779
email : Upt.hc.abai@gmail.com Hp. 081360317279

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ /SPPD/HC-SBH/2023

1 Pejabat berwenang yang memberi Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Solok
perintah Selatan

2 Nama / NIP pegawai yang diperintahkan dr. Rolla Irda / 198802082017042006

3 a. Pangkat dan golongan Penata /IIIc

b. Jabatan / Instansi Dokter Umum Ahli Pertama / UPT Puskesmas Sangir Batang
Hari

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan pembinaan Pelayanan ANC

5 Alat angkutan yang dipergunakan Ambulance

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Sangir Batang Hari

b. Tempat tujuan b. Ke Posyandu Anyelir I jorong Kapalo Koto Nagari Abai

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari Kerja

b. Tanggal berangkat b. 01 April 2023

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 01 April 2023

baru *)

8 Pengikut : Nama Umur Keterangan

1.
2.
3.

9 Pembebanan anggaran - anggaran

a. Instansi Dinas Kesehatan Kab.Solok Selatan
b. Mata Anggaran Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPT Puskesmas
Sangir Batang Hari Tahun 2023

10 Keterangan Lain-Lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Abai
Pada Tanggal : 01 April 2023
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Rolla Irda

NIP. 19880208 201704 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SANGIR BATANG HARI
Jalan Raya Pintu Gobang Simpang 4 Nagari Abai Kec. Sangir Batang Hari
Kabupaten Solok Selatan Kode Pos: 27779
email : Upt.hc.abai@gmail.com Hp. 081360317279

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ /SPPD/HC-SBH/2023

1 Pejabat berwenang yang memberi Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Solok
perintah Selatan

2 Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Ridho Husni. R, AMKG / 198707092010011009

3 a. Pangkat dan golongan Penata Muda/IIIa

b. Jabatan / Instansi Perawat Gigi Mahir / UPT Puskesmas Sangir Batang Hari

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan pembinaan Pelayanan ANC

5 Alat angkutan yang dipergunakan Ambulance

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Sangir Batang Hari

b. Tempat tujuan b. Ke Posyandu Anyelir I jorong Kapalo Koto Nagari Abai

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari Kerja

b. Tanggal berangkat b. 01 April 2023

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 01 April 2023

baru *)

8 Pengikut : Nama Umur Keterangan

1.
2.
3.

9 Pembebanan anggaran - anggaran

a. Instansi Dinas Kesehatan Kab.Solok Selatan
b. Mata Anggaran Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPT Puskesmas
Sangir Batang Hari Tahun 2023

10 Keterangan Lain-Lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Abai
Pada Tanggal : 01 April 2023
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Rolla Irda

NIP. 19880208 201704 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SANGIR BATANG HARI
Jalan Raya Pintu Gobang Simpang 4 Nagari Abai Kec. Sangir Batang Hari
Kabupaten Solok Selatan Kode Pos: 27779
email : Upt.hc.abai@gmail.com Hp. 081360317279

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ /SPPD/HC-SBH/2023

1 Pejabat berwenang yang memberi Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Solok
perintah Selatan

2 Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Tatie Mardian, Amd.Keb/ 199008272017042006

3 a. Pangkat dan golongan Pengatur/IId

b. Jabatan / Instansi Bidan Terampil /UPT Puskesmas Sangir Batang Hari

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan pembinaan Pelayanan ANC

5 Alat angkutan yang dipergunakan Ambulance

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Sangir Batang Hari

b. Tempat tujuan b. Ke Posyandu Anyelir I jorong Kapalo Koto Nagari Abai

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari Kerja

b. Tanggal berangkat b. 01 April 2023

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 01 April 2023

baru *)

8 Pengikut : Nama Umur Keterangan

1.
2.
3.

9 Pembebanan anggaran - anggaran

a. Instansi Dinas Kesehatan Kab.Solok Selatan
b. Mata Anggaran Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPT Puskesmas
Sangir Batang Hari Tahun 2023

10 Keterangan Lain-Lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Abai
Pada Tanggal : 01 April 2023
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Rolla Irda

NIP. 19880208 201704 2 006