Borong, 29 September 2023

Nomor : - Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Manggarai Timur
Perihal Lamaran untuk diangkat menjadi Di
PPPK Kabupaten Manggarai Timur Borong
Tahun 2023

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rahayu

Tempat/ tgl lahir : Biting, 01 Juli 1992
Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
Jurusan/ Program Studi : D-III Kebidanan
Formasi Jabatan yang dilamar : Terampil-Bidan

Lokasi Formasi : Puskesmas Pota

Alamat : Biting RT. 004 RW. 001 Desa Nanga Mbaling
Kecamatan Sambi Rampas Kabupaten Manggarai
Timur
Bersama ini saya datang ke hadapan Bapak agar sudi kiranya saya dapat diangkat
menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kabupaten Manggarai
Timur Tahun 2023.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya lampirkan bahan-bahan sebagai berikut:

1. Scan KTP asli;

2. Scan Ijazah asli;
3. Scan Transkrip Nilai asli;
4. Scan Surat Pernyataan 5 poin bermeterai
5. Scan Pas foto terbaru;
6. Scan STR;
Demikian surat lamaran ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas pertimbangan
Bapak diucapkan terima kasih.

Pelamar,

Sri Rahayu
 Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sri Rahayu

Tempat/ tanggal lahir : Biting, 01 Juli 1992
Agama : Islam
Alamat : Biting RT. 004 RW. 001 Desa Nanga Mbaling
Kecamatan Sambi Rampas Kabupaten Manggarai Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai hukum tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau Anggota TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Borong, 29 September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Sri Rahayu
1. Identitas Diri :
a. NIK : 5319044107920031
b. Nama : Sri Rahayu
c. Tempat/ Tgl Lahir : Biting, 01 Juli 1992
d. Email : srirahayu.fakhirah@gmail.com

e. Nomor Telp/HP : 082299700938

2. Profil pekerjaan saat ini:

a. Pekerjaan : Bidan
b. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pota
c. Deskripsi Pekerjaan
1. Melaksanakan asuhan kebidanan kepada ibu hamil (antenatal care)
2. Melakukan ibu bersalin (postnatal care)
3. Menyelenggarakan pelayanan terhadap bayi baru lahir ( kunjungan neonatal care)
4. Mengupayakan kerjasama kemtiraan dengan dukun bersalin di wilayah kerja
puskesmas
5. Memberikan edukasi melalui penyuluhan kesehatan reproduksi dan kebidanan
6. Melaksanakan pelayanan keluarga berencana (KB)kepada wanita usia subur
7. Melakukan pelacakan keluarga berencana (KB) kepada wanita usia subur
8. Mengupayakan diskusi audit maternal perinatal (AMP) bila ada kematian ibu dan bayi
9. Melaksanakan mekanisme pencatatan dan pelaporan terpadu .
3. Riwayat Pekerjaan

Masa Kerja Surat Keputusan

No Tempat Jabatan Gaji
Bekerja Tgl Mulai Tgl Selesai Nomor Tanggal Pejabat
Penandatangan
TU.800/
1. UPTD 03 Januari Kepala Dinas
Puskesmas Bidan 03 Januari 31 Desember 1500000 DINKES/06/I/
2023 2023 2023 2023 Kesehatan
Pota
TU.800/
2. UPTD 03 Januari Kepala Dinas
Bidan 03 Januari 31 Desember 1500000 DINKES/06/I/
Puskesmas 2023 2022 Kesehatan
2022 2022
Pota
TU.800/
3. UPTD 04 Januari Kepala Dinas
Bidan 04 Januari 31 Desember 1500000 DINKES/02/I/
Puskesmas 2023 2021 Kesehatan
2021 2021
Pota
TU.800/
4. UPTD 06 Januari Kepala Dinas
Bidan 06 Januari 31 Desember 1446150 DINKES/22/I/
Puskesmas 2023 2020 Kesehatan
2020 2020
Pota
TU.800/
5 UPTD 09 Januari
Bidan 07 Januari 31 Desember 1446150 DINKES/173/I/ Kepala Dinas
Puskesmas 2023 2019
2019 2019 Kesehatan
Pota
TU.800/
6 UPTD 05 Januari Kepala Dinas
Bidan 01 Januari 31 Desember 1533200 DINKES/13/I/
Puskesmas 2023 2018 Kesehatan
2018 2018
Pota

Borong, 29 September 2023

Yang membuat pernyataan,

(Sri Rahayu)