Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Nita Andriani
NRP : 873.3204.07.02.045
Jabatan / Jenis Tenaga : Dokter Umum
Status Kepegawaian : PTT Pusat / PTT Prop / PTT Kab / BLUD / BOK
TMT Pengangkatan Pertama : 1 Agustus 2019
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 10 Maret 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : Profesi Dokter
Unit Kerja : Puskesmas Pakutandang
Alamat : GG Kandiwikarta No. 19 / 208-C Rt 004 RW 005
Kelurahan Padasuka Kecamatan Cibeunying Kidul Kota
Bandung
No. Kontak Hp/Telepon : 0899-9992-897

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya Akan Melanjutkan / Tidak
Melanjutkan Kontrak/Perjanjian Kerja di Puskesmas sebagai Tenaga Non ASN (PTT /
BLUD / BOK ) mulai 3 Januari 2023*.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun juga, dan Saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabupaten Bandung apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.

Soreang, 2 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan

Nita Andriani
NRP. 873.3204. 07.02.045

Anda mungkin juga menyukai