Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Anang Suryana
NRP : -
Jabatan / Jenis Tenaga : Petugas Kebersihan
Status Kepegawaian : PTT Pusat / PTT Prop / PTT Kab / BLUD / BOK / THL
TMT Pengangkatan Pertama : 1 April 2019
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 1 Desember 1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : SD
Unit Kerja : Puskesmas Pakutandang
Alamat : Kp. Garduh 003 / 012 Desa Sagaracipta Kecamatan
Ciparay Kabupaten Bandung Jawa Barat
No. Kontak Hp/Telepon : 081220525585

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya Akan Melanjutkan / Tidak
Melanjutkan Kontrak/Perjanjian Kerja di Puskesmas sebagai Tenaga Non ASN (PTT /
BLUD / BOK / THL ) mulai 3 Januari 2023*.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun juga, dan Saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabupaten Bandung apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.

Soreang, 2 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan

(Anang Suryana)

Anda mungkin juga menyukai