PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUTANDANG
Jalan Raya Pacet KM 2 No. 208 Ds. Pakutandang - Ciparay Kode Pos 40381
Email (puskpakutandang_bdgkab@yahoo.com)

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna KPA BLUD Puskesmas Pakutandang

Anggaran
Rizky Delviano Zahar
2. Nama / NIP pegawai yang melaksanakan
Perjalanan Dinas NRP. 873.3204.13.04.002

BLUD
3. a. Pangkat dan golongan jabatan
b. Jabatan/ Instansi Admin BOK

c. Tingkat biaya perjalanan dinas Tingkat Kabupaten

4. Maksud perjalanan dinas Konsultasi BOK

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Pakutandang

b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kab Bandung

7. a. Lama perjalanan dinas 1 (satu) Hari

b. Tanggal berangkat 29 September 2021
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru 29 September 2021

8. Pengikut : N a m a NIP/NRP/Tanggal Lahir Keterangan

1. 1)
2. 2)
3. 3)

9. Pembebanan anggaran BLUD

a. Instansi Puskesmas Pakutandang
b. Akun Perjalanan Dinas Dalam Daerah

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Pakutandang
Pada tanggal : 28 September 2021
Kuasa Pengguna Anggaran BLUD
Puskesmas Pakutandang

dr. Henny Hamdani, M.Kes

Penata Tk.I
NIP. 19750423 200904 2 003
 Berangkat dari : Puskesmas Pakutandang
(Tempat kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Kab
Bandung
Pada tanggal : 29 September 2021
Kuasa Pengguna Anggaran BLUD
Puskesmas Pakutandang

dr. Henny Hamdani, M.Kes

Penata Tk.I
NIP. 19750423 200904 2 003
Tiba di : Dinas Kesehatan Kab Bandung Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab Bandung
I.
Pada tanggal : 29 September 2021Kepala Ke : Puskesmas Pakutandang
: Pada tanggal : 29 September 2021
Kepala :

( ………………………………………. ) ( ………………………………………. )

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ………………………………………. ) ( ………………………………………. )

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ………………………………………. ) ( ………………………………………. )

IV. Tiba di : Puskesmas Pakutandang V. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 29 September 2021
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran BLUD
Puskesmas Pakutandang

dr. Henny Hamdani, M.Kes

Penata Tk.I
NIP. 19750423 200904 2 003
VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kealpaannya.