Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Adung Abdul Rahman
NRP : -
Jabatan / Jenis Tenaga : Sopir Ambulance
Status Kepegawaian : PTT Pusat / PTT Prop / PTT Kab / BLUD / BOK / THL
TMT Pengangkatan Pertama : 2 Januari 2016
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 4 April 1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : SMP
Unit Kerja : Puskesmas Pakutandang
Alamat : Kp. Garduh 002 / 003 Desa Sagaracipta Kecamatan
Ciparay Kabupaten Bandung Jawa Barat
No. Kontak Hp/Telepon : 0811 2131 401

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya Akan Melanjutkan / Tidak
Melanjutkan Kontrak/Perjanjian Kerja di Puskesmas sebagai Tenaga Non ASN (PTT /
BLUD / BOK / THL ) mulai 3 Januari 2023*.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun juga, dan Saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabupaten Bandung apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.

Soreang, 2 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan

(Adung abdul Rahman)

Anda mungkin juga menyukai