Kepada

Yth : Kepala Dinas Kesehatan

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kabupaten Lombok Barat
di_
Gerung

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Muh.

……………………………………………………………………………………………………………
Ramdi., SKM

Alamat : Desa
……………………………………………………………………………………………………………
Dasan Tapen kecamatan Gerung Kab Lombok Barat

Tempat.Tanggal Lahir : Tenges

……………………………………………………………………………………………………………
– Enges, 02 April 1992
Jenis Kelamin : Laki
……………………………………………………………………………………………………………
- Laki
Tahun Lulusan : 2016
……………………………………………………………………………………………………………

Nomor STR : 18
…………………………………………………………………………………………………………….
22 6 111 21 - 3468557
No Rekomendasi OP :……………………………………………………………………………………………………………..

No HP : 081917685390
.................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Penyuluh Kesehata
Masyarakat (Promkes). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir;

b. Fotokopi STR yang masih berlaku, yang dilegalisir;
c. Foto Copi KTP;
d. Surat Keterangan Sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek;
e. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat bekerja;
f. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi;
g. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar;

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Gerung,23 Maret 2022

Pemohon

( Muh. Ramdi., SKM )

NIP.-
 REKOMENDASI/PERSETUJUAN TEMPAT PRAKTIK/ KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Pemimpin UPT Puskesmas Dasan Tapen

Berdasarkan permohonan persetujuan tempat praktik/kerja dari Dokter/Dokter

Gigi/Bidan/Perawat/Nutrisionis/Kesling/Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM)/RM/Apoteker/Analis.

tanggal 23 Maret 2022

Memberikan persetujuan untuk melakukan praktik/kerja pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : UPT Puskesmas Dasan Tapen
Alamat : Jl. TGH. Abdussomad, Desa Dasan Tapen Kec. Gerung, Lombok Barat.
Hari/Jam Praktik/Kerja : Setiap Hari Kerja

Demikian persetujuan ini diberikan dan apabila terjadi perubahan alamat dan termpat praktik/kerja
sebagaimana diatas harus diperbaharui kembali.

Dasan Tapen, 23 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Dasan Tapen

( Zulhana., SKM., MM )
Pangkat : Pembina – IV/a
Nip. 196909045 199303 2 009

Tembusan:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Lobar di Gerung

2. Pertinggal

*) Coret yang tidak perlu.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Muh. Ramdi, SKM

NIP/NRP/NRPTT/NIK :-

Tempat, Tanggal Lahir : Tenges – Enges, 02 April 1992

Alamat : Desa Dasan Tapen,kecamatan Gerung Kab Lombok Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam menjalankan tugas sebagai Dokter/ Dokter Gigi/ Bidan / Perawat /
Nutrisionis /Kesling/ Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM)/RM/Apoteker/Analis/Kesling akan patuh dan
mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku serta sanggup menerima apabila dalam menjalankan
tugas melanggar hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gerung 23 Maret 2022

Yang membuat pernyataan

( Muh. Ramdi, SKM )

NIP.-

*) Coret yang tidak perlu