Medan, Januari 2023

Nomor : / /DIR/RSHM/I/2023 Kepada Yth :

Sifat : Penting Seluruh Jajaran
Lamp :- RSU Haji Medan Provsu
Hal : Penyebutan Nama Direktur di_
UPTD Khusus RSU Haji Medan Tempat
Serta Penggunaan Kop Surat Sementara
Dokter Atesi0
Sehubungan dengan Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan
dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi Sumatera Utara dan Surat Keputusan Gubernur
Sumatera Utara Nomor : 821.22/005/2023 tanggal 3 Januari 2023 Tentang Pengukuha n,
Pengangkatan dan Pemberhentian Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di lingkunga n
Pemerintah Provinsi Sumatera Utara.
Berkenaan hal tersebut diatas, disampaikan kepada Seluruh jajaran di UPTD.
Khusus RSU Haji Medan Provsu agar menggunakan Kop Surat dan Penyebutan Nama
Direktur sesuai lampiran.
Demikian disampaikan untuk dapat dilaksanakan, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
 DIREKTUR/OPD LAIN……. (NAMA OPD LAIN)

PERATURAN BERSAMA DIREKTUR/OPD LAIN…………………

NOMOR …………. TAHUN ……………

NOMOR …………. TAHUN ……………

TENTANG

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR ………………… DAN

OPD LAIN ……………..

Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………… ;

b. bahwa …………………………………………………………… ;

c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-Undang ………………………………………………… ;

2. Peraturan Pemerintah ……………………………………………. ;

3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN BERSAMA DIREKTUR DAN

OPD LAIN (NAMA OPD) TENTANG ………………

 BAB I
KETENTUAN UMUM
……………………………………….
Pasal 1
(1) ………………………………………………………………………………..;
(2) ………………………………………………………………………………..;
(3) dan seterusnya.

BAB II

(dan seterusnya)

……………………………………….

Peraturan bersama ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan perundangan Peraturan

Bersama ini dengan penempatannya dalam Berita Rumah Sakit Umum Haji
Medan Provinsi Sumatera Utara dan Berita OPD Lain Provinsi Sumatera Utara
(Nama OPD Lain).

Ditetapkan di ……………….
Pada tanggal ………………..

OPD LAIN ………….. DIREKTUR

UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

NAMA dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
PROVINSI SUMATERA UTARA

NOMOR …………. TAHUN ……………

TENTANG
…………………………………………………………………………………

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN PROVINSI SUMATERA UTARA

Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………… ;
b. bahwa …………………………………………………………… ;
c. dan seterusnya;

mengingat : 1. Undang-Undang ………………………………………………… ;

2. Peraturan Pemerintah ……………………………………………. ;
3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : :
KEDUA : :
KETIGA : :
KEEMPAT : Keputusan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ……………….
Pada tanggal ………………..

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
 INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN

PROVINSI SUMATERA UTARA

NOMOR …………. TAHUN ……………

TENTANG

…………………………………………………………………………………

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN

PROVINSI SUMATERA UTARA

Dalam rangka ……………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………….

……dengan ini menginstruksikan :

Kepada : 1. ;

2. ;

3. ;

4. ;

Untuk :

KESATU : :

KEDUA : :

KETIGA : dan seterusnya;

Instruksi Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ……………….
Pada tanggal ………………..

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
PROVINSI SUMATERA UTARA

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada Yth:

……………………………………..

……………………………………..

di -

………………….

SURAT EDARAN
NOMOR : ………………….…….
TENTANG
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………

……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
 Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Kepada Yth :

Sifat : ……………………………………..
Lampiran : ……………………………………..
Hal : ……………………………. di -
……………………………. ………………….

Assalamualaikum, wr, wb
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………….

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………….

Wa’alaikumsalam, wr, wb

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
 SURAT KETERANGAN

NOMOR ...................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama/ NIP : .........................................../ NIP.............................

b. Pangkat/Gol : ................................................................................
c. Jabatan : ................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/ NIP : .........................................../ NIP.............................

b. Pangkat/Gol : ................................................................................
c. Jabatan : ................................................................................
d. Maksud : ................................................................................
................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
 SURAT PERINTAH

NOMOR ...................................

Nama (yang memberikan perintah) : ……………………………………………

NIP : ……………………………………………

Pangkat/Gol : ……………………………………………

Jabatan : ……………………………………………

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

e. Nama : ................................................................................
f. Pangkat/Gol : ................................................................................
g. Jabatan : ................................................................................

Untuk :

Ditetapkan di ...................................
Pada tanggal ....................................

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN PROVINSI SUMATERA UTARA

SURAT IZIN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN PROVINSI SUMATERA
UTARA

NOMOR …………. TAHUN ……………

TENTANG

…………………………………………………………………………………

Dasar : a. …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

b. ……….…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

MEMBERI IZIN :

Kepada :

Nama :
……………………………………………………………………………………..

Jabatan :
……………………………………………………………………………………..

Alamat :
……………………………………………………………………………………..

Untuk :
……………………………………………………………………………………..

Ditetapkan di ……………….
Pada tanggal ………………..

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
 SURAT PERJANJIAN

NOMOR ........../ ........./ ........../ ........

TENTANG

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

Pada hari …….. , Tanggal ………. , Bulan ………… dan Tahun ………… , bertempat di
……………….., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. …………………………………………………………………………………………………
…………………………. PIHAK KE I
2. …………………………………………………………………………………………………
…………………………. PIHAK KE II

Pasal ….

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… (isi perjanjian)

Pasal ….

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 Penutup

Surat perjanjian ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut
diatas.

PIHAK KE II PIHAK KE I

MATERAI

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat ... Pangkat ...

Nip ... Nip ...

Saksi-saksi:

1. .................................. (tanda tangan)

2. .................................. (tanda tangan)
3. dst .............................
 CONTOH

FORMAT MAP

LOGO RSU HAJI MEDAN

PROVINSI SUMATERA UTARA
 SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR .................................

Dasar :

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama :

Pangkat/gol :
NIP :
Jabatan :

2. Nama :

Pangkat/gol :
NIP :
Jabatan :

Untuk : 1.

2.

3.

Ditetapkan di ...................................
Pada tanggal ....................................

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001