PERTAMA : …………………..
KEDUA : .…………………..
KETIGA …………………..
KEEMPAT …………………..
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan keputusan ini.
Ditetapkan di : Klaten
Pada tanggal : ……………
DIREKTUR
RSU. MITRA PEDAN
……………(ISI LAMPIRAN)………...
Ditetapkan di : Klaten
Pada tanggal : ……………
DIREKTUR
RSU. MITRA PEDAN