DIREKTUR/OPD LAIN…….

(NAMA OPD LAIN)

PERATURAN BERSAMA DIREKTUR/OPD LAIN…………………

NOMOR …………. TAHUN ……………

NOMOR …………. TAHUN ……………

TENTANG

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR ………………… DAN

OPD LAIN ……………..

Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………… ;

b. bahwa …………………………………………………………… ;

c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-Undang ………………………………………………… ;

2. Peraturan Pemerintah ……………………………………………. ;

3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN BERSAMA DIREKTUR DAN

OPD LAIN (NAMA OPD) TENTANG ………………

 BAB I
KETENTUAN UMUM
……………………………………….
Pasal 1
(1) ………………………………………………………………………………..;
(2) ………………………………………………………………………………..;
(3) dan seterusnya.

BAB II

(dan seterusnya)

……………………………………….

Peraturan bersama ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan perundangan Peraturan

Bersama ini dengan penempatannya dalam Berita Rumah Sakit Umum Haji
Medan Provinsi Sumatera Utara dan Berita OPD Lain Provinsi Sumatera Utara
(Nama OPD Lain).

Ditetapkan di ……………….
Pada tanggal ………………..

OPD LAIN ………….. DIREKTUR

UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

NAMA dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
PROVINSI SUMATERA UTARA

NOMOR …………. TAHUN ……………

TENTANG
…………………………………………………………………………………

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN PROVINSI SUMATERA UTARA

Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………… ;
b. bahwa …………………………………………………………… ;
c. dan seterusnya;

mengingat : 1. Undang-Undang ………………………………………………… ;

2. Peraturan Pemerintah ……………………………………………. ;
3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : :
KEDUA : :
KETIGA : :
KEEMPAT : Keputusan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ……………….
Pada tanggal ………………..

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
 INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN

PROVINSI SUMATERA UTARA

NOMOR …………. TAHUN ……………

TENTANG

…………………………………………………………………………………

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN

PROVINSI SUMATERA UTARA

Dalam rangka ……………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………….

……dengan ini menginstruksikan :

Kepada : 1. ;

2. ;

3. ;

4. ;

Untuk :

KESATU : :

KEDUA : :

KETIGA : dan seterusnya;

Instruksi Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ……………….
Pada tanggal ………………..

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
PROVINSI SUMATERA UTARA

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada Yth:

……………………………………..

……………………………………..

di -

………………….

SURAT EDARAN
NOMOR : ………………….…….
TENTANG
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………

……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
 Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Kepada Yth :

Sifat : ……………………………………..
Lampiran : ……………………………………..
Hal : ……………………………. di -
……………………………. ………………….

Assalamualaikum, wr, wb
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………….

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………….

Wa’alaikumsalam, wr, wb

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
 SURAT KETERANGAN

NOMOR ...................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama/ NIP : .........................................../ NIP.............................

b. Pangkat/Gol : ................................................................................
c. Jabatan : ................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/ NIP : .........................................../ NIP.............................

b. Pangkat/Gol : ................................................................................
c. Jabatan : ................................................................................
d. Maksud : ................................................................................
................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
 SURAT PERINTAH

NOMOR ...................................

Nama (yang memberikan perintah) : ……………………………………………

NIP : ……………………………………………

Pangkat/Gol : ……………………………………………

Jabatan : ……………………………………………

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

e. Nama : ................................................................................
f. Pangkat/Gol : ................................................................................
g. Jabatan : ................................................................................

Untuk :

Ditetapkan di ...................................
Pada tanggal ....................................

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN PROVINSI SUMATERA UTARA

SURAT IZIN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN PROVINSI SUMATERA
UTARA

NOMOR …………. TAHUN ……………

TENTANG

…………………………………………………………………………………

Dasar : a. …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

b. ……….…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

MEMBERI IZIN :

Kepada :

Nama :
……………………………………………………………………………………..

Jabatan :
……………………………………………………………………………………..

Alamat :
……………………………………………………………………………………..

Untuk :
……………………………………………………………………………………..

Ditetapkan di ……………….
Pada tanggal ………………..

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
 SURAT PERJANJIAN

NOMOR ........../ ........./ ........../ ........

TENTANG

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

Pada hari …….. , Tanggal ………. , Bulan ………… dan Tahun ………… , bertempat di
……………….., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. …………………………………………………………………………………………………
…………………………. PIHAK KE I
2. …………………………………………………………………………………………………
…………………………. PIHAK KE II

Pasal ….

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… (isi perjanjian)

Pasal ….

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 Penutup

Surat perjanjian ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut
diatas.

PIHAK KE II PIHAK KE I

MATERAI

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat ... Pangkat ...

Nip ... Nip ...

Saksi-saksi:

1. .................................. (tanda tangan)

2. .................................. (tanda tangan)
3. dst .............................
 CONTOH

FORMAT MAP

LOGO RSU HAJI MEDAN

PROVINSI SUMATERA UTARA
 SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR .................................

Dasar :

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama :

Pangkat/gol :
NIP :
Jabatan :

2. Nama :

Pangkat/gol :
NIP :
Jabatan :

Untuk : 1.

2.

3.

Ditetapkan di ...................................
Pada tanggal ....................................

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
 LEMBAR KE :
KODE NO :
NOMOR SPPD :

RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN

PROVINSI SUMATERA UTARA
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. PEJABAT BERWENANG MEMBERIKAN DIREKTUR RSU HAJI MEDAN PROVSU

PERINTAH
2. NAMA/NIP PEGAWAI YANG DIPERINTAHKAN

3. a. PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG GAJI

b. JABATAN / INSTANSI
c. TINGKAT BIAYA PERJALANAN DINAS

4. MAKSUD PERJALANAN DINAS

5. ALAT ANGKUTAN YANG DIPERGUNAKAN

6. a. TEMPAT BERANGKAT
b. TEMPAT TUJUAN
7. a. LAMANYA PERJALANAN DINAS

b. TANGGALBERANGKAT

c. TANGGAL HARUS KEMBALI/TIBA DI TEMPAT

8. PENGIKUT : NAMA TANGGAL LAHIR KETERANGAN
1. – -- --
2. --
9. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. INSTANSI

b. KODE REKENING
10. KETERANGAN LAIN-LAIN
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
 SPPD No. :
Berangkat dari
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :
PEJABAT PELAKS ANA TEKNIS KEGIATAN

NAMA JELAS

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba kembali di

Pada tanggal
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
V. Catatan lain-lain

VI. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan -Peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 SURAT KUASA

Nomor ..........................................

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………

Jabatan : ………………………………

NIP : ………………………………

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : ………………………………

Jabatan : ………………………………

NIP : ………………………………

Untuk …………………………………………….……………………………………….

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

NAMA NAMA

Pangkat … Pangkat …

NIP … NIP …
 Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Kepada Yth :

Sifat : ……………………………………..
Lampiran : ……………………………………..
Hal : Undangan di -
………………….

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

Acara :

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………….

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001

Catatan :

1. ……………………….
2. ……………………….
 SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ...................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

d. Nama : ...............................................................................
e. NIP : ...............................................................................
f. Pangkat/Gol : ................................................................................
g. Jabatan : ................................................................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Nama : ...............................................................................
b. NIP : ...............................................................................
c. Pangkat/Gol : ................................................................................
d. Jabatan : ................................................................................

Yang diangkat berdasarkan Peraturan ………….. Nomor ……………… terhitung

……………………………………………. Telah nyata menjalankan tugas sebagai
……………………………………………………….

di

…………………………………………………………………………………………...

Demikian Surat Keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/ pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia
emnanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
 Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Kepada Yth :

Sifat : ……………………………………..
Lampiran : ……………………………………..
Hal : Panggilan di -
………………….

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

…………………………………………………………………………………,
pada :
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

Menghadap

kepada :

alamat :

untuk :

………………………………………………………

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
 NOTA - DINAS

Kepada :

Dari :

Tanggal :

Nomor :

Sifat :

Lampiran :

Hal :

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………

Nama Jabatan,

Nama Pejabat
Pangkat …
NIP …
 Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : ………………… Kepada Yth :

…………………………………….
di -
………………….

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat :

Tentang :
Catatan :
Lampiran :
Untuk Mohon persetujuan dan

Tanda tangana tas :

DISPOSISI PIMPINAN KEPALA BAPPEDA,

Tindak lanjut staf NAMA PEJABAT

Pangkat

NIP

Catatan : coret yang tidak perlu

 TELAAHAN STAF

Kepada Yth :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Lampiran :
Perihal :

Persoalan :

Pra anggapan :

Faktor – faktor yang mempengaruhi :

Analisis :

Kesimpulan :

Saran :

NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT

Pangkat

NIP
 PENGUMUMAN

NOMOR ...................................

TENTANG

..................................................................................................

..................................................................................................

Ditetapkan di ...................................
Pada tanggal ....................................

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
 LAPORAN TENTANG

I. Pendahuluan
A. Umum/latang belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan Yang Dilaksanakan

III. Hasil Yang Dicapai

IV. Kesimpulan dan Saran

V. PENUTUP

Dibuat di
Pada tanggal
NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
 REKOMENDASI

NOMOR ...................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
 Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepada Yth .....................................

.........................................................

di –

................................

SURAT PENGANTAR

NOMOR ......................
 BERITA ACARA

Nomor : ................

Pada hari ini tanggal

............................................................................................................................................................
.................................................. kami masing- masing :

1. ................................................................................................................................ yang
selanjutnya disebut Pihak Kesatu (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan
alamat)
2. ................................................................................................................................ yang
selanjutnya disebut Pihak Kedua

berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ... untuk dipergunaka n
sebagaimana mestinya.

Dibuat di ..................................................

Pihak Kedua Pihak Kesatu

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

NAMA PEJABAT dr. REHULINA GINTING, M.Kes

Pangkat PEMBINA TK.I
NIP NIP. 19650107 199903 2 001

Mengetahui/ Mengesahkan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
 NOTULEN

Sidang/ Rapat :

Hari/ Tanggal :

Waktu Panggilan :

Waktu Sidang/rapat :

Acara : 1.

2. dan seterusnya

3. Penutup

Pimpinan Sidang/Rapat

Ketua :

Sekretaris :

Pencatat :

Peserta sidang/rapat : 1.

2. dan seterusnya

Kegiatan sidang/rapar : 1.

2. dan seterusnya

1. Kata Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. Peraturan :

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
 MEMO

Dari :

................................................................................................................................

Kepada : ............................................................................................................................

I S I : .................................................................................................................

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
........................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
 DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari :

Tanggal :

Waktu :

Tempat :

Acara :

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

BULAN :

MINGGU :

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
 PROVINSI SUMATERA UTARA
DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN

DIREKTUR
UPTD. KHUSUS RSU HAJI MEDAN

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19650107 199903 2 001
Format Penempatan a.n, u.b, u.p, Plt, Plh dan Pj, apabila Direktur RSU Haji Medan Provinsi
Sumatera Utara Berhalangan hadir

1. Penggunaan “a.n.” :

a.n Direktur RSU Haji Medan Provinsi Sumatera Utara

Wakil Direktur ………………

Nama
Pangkat
NIP

2. Penggunaan “u.b.” :

a.n Direktur RSU Haji Medan Provinsi Sumatera Utara

Wakil Direktur ………………
u.b.
Kabag/Kabid ………………..

Nama
Pangkat
NIP

3. Penggunaan “Plt” :

Plt. Direktur RSU Haji Medan Provinsi Sumatera Utara

Nama
Pangkat
NIP

Plt. Kepala Bagian/Bidang ……….

Nama
Pangkat
NIP

4. Penggunaan “Plh” :

Plh. Direktur RSU Haji Medan Provinsi Sumatera Utara

Nama
Pangkat
NIP
 Plt. Kepala Bagian/Bidang ……….

Nama
Pangkat
NIP

5. Penggunaan “Pj” :

Pj. Direktur RSU Haji Medan Provinsi Sumatera Utara

Nama
Pangkat
NIP
6. Apabila Direktur RSU Haji Medan Provinsi Sumatera Utara berhalangan hadir

Wakil Direktur …….. RSU Haji Medan Provinsi Sumatera Utara

Nama
Pangkat
NIP
MODEL KOTAK/STEMPEL PARAF PENANGGUNGJAWAB DAN PARAF KOORDINASI
RSU HAJI MEDAN PROVINSI SUMATERA UTARA

1. Kotak Paraf/Stempel Paraf Koordinasi

Paraf Koordinasi
Wagubsu ……….
Sekda Provsu ……….
Asisten/Kadis ……….
Karo ……….
Direktur ……….
Wadir ……….
Kabag/Kabid ……….
Kasubbag/Kasubbid ……….

2. Kotak Paraf/Stempel Paraf Penanggung jawab

Paraf Penanggung Jawab

Wadir ……….
Kabag/Kabid ……….
Kasubbag/Kasubbid ……….
Ka. Instalasi ……….
Ka. Ruangan ……….
 BENTUK, UKURAN DAN ISI STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL
ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DI LINGKUNGAN RSU HAJI MEDAN PROVINSI
SUMATERA UTARA

2. Contoh Stempel RSU Haji Medan Provinsi Sumatera Utara

 MODEL, UKURAN, BAHAN DAN ISI PAPAN NAMA
RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN PROVINSI SUMATERA UTARA

BENTUK

Papan Nama Organisasi Perangkat Daerah berbentuk empat persegi panjang dengan dua buah
tiang yang berbentuk segi empat.

Contoh:

UKURAN
1. Ukuran Papan 1OO x 2OO cm Satuan Kerja Perangkat Daerah.
2. Ukuran Huruf "2" untuk tulisan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah.

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN

Jl. Rumah Sakit Haji – Medan Estate

Telp. (061) 6619520, Fax. (061) 6619519
Email : rshajimedan@gmail.com, info@rsuhajimedan.com
MEDAN 20237
KLASIFIKASI RINCIAN LENGKAP KODE SURAT DINAS

Contoh Surat yang ditanda tangani oleh Gubernur dan atas nama Gubernur :

Nomor : ………* ………**

………* : Nomor kode urusan (klasifikasi)

………** : Nomor urut surat keluar dari Biro Umum

Contoh Surat yang ditanda tangani pimpinan OPD :

Nomor : .......* /........**/ ......,*** /... ....****/ .......*****

………* : Nomor kode urusan (klasifikasi)

………** : Nomor urut surat keluar

………*** : Komponenl Instansi

………**** : Bulan {I,II,III,IV,V,VI,VII,VIII,IX,X,X,XII)

………***** : Tahun

Contoh Penomoran Surat :

1. Surat Undangan Rapat dari RSU Haji Medan Provsu kepada OPD.
= 005/120/ RSHM/VIII/2022.

2. Surat Pemberitahuan Penyerahan Arsip dari RSU Haji Medan Provsu ke Dinas
Perpustakaan dan Kearsipan.
045.35/649/RSHM/VIII/2022.

3. Surat Perjalanan Dinas Pegawai termasuk Pemanggilan Pegawai {Bimtek, Sosialisasi, dll}
RSU Haji Medan Provsu.
=094/220/RSHM/VIII/2022.
Format SPO sesuai Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit sebagai berikut :
Format SOP Sesuai PERMENPAN RB Nomor 35 Tahun 2012 sebagai berikut :