For Academic Year 2020/2021

Tanggal: ______________________
Kepada:
Office of Admission
PRESIDENT UNIVERSITY
Kota Jababeka, Cikarang

cc: Office of Academic, Office of Finance

Perihal: Permohonan Pengembalian Dana

Dari:

Nama lengkap Siswa/i Asal SMA

Nomor Registrasi Jurusan

Alamat e-mail Nomor HP

Yth. Bapak/Ibu,
Dengan berat hati saya menyampaikan bahwa saya mengundurkan diri dari Pendaftaran saya sebagai calon
mahasiswa baru di President University dikarenakan hal sebagai berikut:

Diterima di Diterima di Diterima di

Universitas Indonesia (UI) Institut Teknologi Universitas Gajah Mada
Bandung (ITB) (UGM)

Tidak Lulus dari SMA/sederajat

Saya mengerti dan memahami bahwa dengan mengumpulkan formulir ini kepada Office of Admission
President University, status konfirmasi pendaftaran yang telah saya lakukan akan digugurkan. Saya
bertanggung jawab terhadap semua pengembalian dana dan biaya atas pengunduran diri saya berdasarkan
syarat dan ketentuan yang berlaku.

Saya bersedia menjelaskan lebih lanjut tentang pengunduran diri saya kepada pihak/sponsor terkait yang
menyetujui saya sebagai salah satu penerima beasiswa dari President University.

Terima kasih atas perhatiannya.

____________________________
(Nama dan tanda tangan Siswa/i)
Page 1 of 3
For Reguler Class (Kelas Pagi) Academic Year 2020/2021

Setiap calon mahasiswa baru yang telah mendaftar di Universitas Presiden masih terbuka kemungkinan untuk
mengundurkan diri dengan berbagai alasan, dan dikarenakan telah ada biaya yang masuk ke Universitas
Presiden, maka Universitas Presiden memberikan kebijakan untuk pengembalian biaya kuliah yang telah
disetorkan - berdasarkan Surat Keputusan (SK) Rektor Universitas Presiden Nomor: 64/Skep2-
R/Refund/IX/2015/Presuniv tentang “Pengembalian Biaya Untuk Calon Mahasiswa Baru Yang Mengundurkan
Diri Dari Universitas Presiden”.

Total keseluruhan biaya yang sudah dibayarkan setelah dipotong biaya Administrasi sebesar Rp. 2,500,000, -
sesuai dengan Syarat dan Ketentuan yang berlaku.

1. Calon mahasiswa tidak lulus dari SMA/sederajat, yang dapat dibuktikan dengan menyerahkan Surat
Keterangan Tidak Lulus dari sekolah SMA/sederajat yang bersangkutan; atau
2. Calon mahasiswa diterima dan lebih memilih di salah satu Porgram Sarjana (S1) pada Universitas Negeri
Universitas Indonesia (UI), Universitas Gajah Mada (UGM), Institut Teknologi Bandung (ITB) melalui jalur
SNMPTN/SBMPTN/Mandiri.

1. Mengisi dan melengkapi formulir Withdrawal Form yang terlampir di halaman 1 (satu) dan 3 (tiga).
2. Menyerahkan kelengkapan dokumen persyaratan sebagai berikut:
a. Formulir Withdrawal Form,
b. Seluruh bukti transfer pembayaran yang telah dilakukan ke nomor Rekening Mandiri Virtual Account
Calon Mahasiswa/i,
c. Surat Pernyataan Pengunduran Diri yang ditanda tangani oleh Orang Tua (dibuat sendiri),
d. Foto jelas halaman depan Buku Tabungan Orang Tua untuk rekening tujuan pengembalian dana,
e. Bukti resmi diterima di UI, ITB, UGM program s1 melalui jalur apapun.
f. Letter of Acceptance yang digunakan untuk konfirmasi beasiswa,
g. Surat pernyataan konfirmasi rekening tujuan pengembalian dana (apabila melakukan pembayaran
dengan No. Rekening yang bukan dari No. Rekening orang tua calon mahasiswa)
3. Mengirimkan hasil pindaian yang jelas (SCAN) semua kelengkapan dokumen-dokumen pada nomor 2 (dua)
di dalam 1 (satu) e-mail ke alamat e-mail: admission.refund@president.ac.id dengan judul (Subject) e-
mail: 2020_Refund_[Nama Lengkap]_[Nomor Registrasi] sesuai dengan tata cara yang diberikan. Bila tidak
mengikuti tata cara yang sudah diberikan, proses permohonan tidak akan diproses.
4. Pengembalian dana akan ditransferkan ke rekening Orang Tua maksimal 60 (enam puluh) hari kerja
setelah semua persyaratan dan ketentuan telah dipenuhi.

Office of Admission, President University

Ms. Jella Christania (jella@president.ac.id / 0812-1304-0862)

Page 2 of 3
Dengan mengisi dan menandatangani forumlir ini, saya menyatakan saya akan mengikuti syarat dan ketentuan
serta proses pengembalian dana yaitu 60 (enam puluh) hari kerja sejak formulir dan kelengkapan dokumen
dikumpulkan. Semua dana yang bisa dikembalikan karena pengunduran diri saya dapat ditransferkan ke
rekening berikut:

Nomor Rekening tujuan Nama Pemilik Rekening

Deklarasi:

Saya dengan ini menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami syarat dan ketentuan yang
dijelaskan pada halaman 2 (dua), dan saya menyatakan semua informasi yang saya berikan adalah lengkap
dan benar.

Tanda tangan Siswa/i: Tanda tangan Orang tua / Wali:

_______________________________ _______________________________

Nama: _________________________ Nama: _________________________

Tanggal: __________________________ Tanggal: __________________________

CATATAN PENTING:
Mohon tanda tangani dan kirimkan formulir beserta semua kelengkapan dokumen yang dibutuhkan di
dalam 1 e-mail ke alamat e-mail: admission.refund@president.ac.id selambat-lambatnya tanggal 27
September 2020.

Email Subject (Judul e-mail): 2020_Refund_[Nama Lengkap]_[Nomor Registrasi]

Apabila melewati tanggal akhir yang sudah ditentukan, dokumen permohonan tidak bisa diproses.

Page 3 of 3