I
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tamalanrea Kode Pos 90245. Telp. (0411) 587676
Makassar, ................................20.....
Dokter yang memeriksa,
(_______________________)
Makassar, ................................20.....
Dokter yang memeriksa,
(_______________________)
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tamalanrea Kode Pos 90245. Telp. (0411) 587676
Makassar, ................................20.....
Dokter yang memeriksa,
(_______________________)
Makassar, ................................20.....
Dokter yang memeriksa,
(_______________________)