Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN R.

I
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tamalanrea Kode Pos 90245. Telp. (0411) 587676

SURAT KETERANGAN OPNAME


Nomor : .................................

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan :


Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Keterangan :

Makassar, ................................20.....
Dokter yang memeriksa,

(_______________________)

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I


DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tamalanrea Kode Pos 90245. Telp. (0411) 587676

SURAT KETERANGAN OPNAME


Nomor : .................................

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan :


Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Keterangan :

Makassar, ................................20.....
Dokter yang memeriksa,

(_______________________)

Anda mungkin juga menyukai