PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT BALAI KESEHATAN KERJA MASYARAKAT
Jl. Wijaya Kusuma Raya No. 2 Telp / Fax : ( 0411 ) 877398 MAKASSAR Kode Pos 90222

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : ……/…….…/....../20...…

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr...........................................................

Dokter periksa di UPT Balai Kesehatan Kerja Masyarakat Provinsi Sulawesi Selatan
di Makassar, mengingat sumpah dan jabatan dengan ini menerangkan bahwa
telah memeriksa dengan teliti seorang :
Nama : ................................................Umur : .................Tahun
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Atas Permintaan : ………………………………………………………………………….
Dengan surat tgl. : ………………………………………………………………………….
Dengan berpendapat bahwa yang diperiksa tsb : SEHAT FISIK DAN MENTAL
UNTUK ...................................................................................................................

Makassar, ..................20….
Dokter tersebut,
Keterangan
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Tek. Darah :
Pem. Lain : NIP :

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT BALAI KESEHATAN KERJA MASYARAKAT
Jl. Wijaya Kusuma Raya No. 2 Telp / Fax : ( 0411 ) 877398 MAKASSAR Kode Pos 90222

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : ……/…….…/....../20...…

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr...........................................................

Dokter periksa di UPT Balai Kesehatan Kerja Masyarakat Provinsi Sulawesi Selatan
di Makassar, mengingat sumpah dan jabatan dengan ini menerangkan bahwa
telah memeriksa dengan teliti seorang :
Nama : ................................................Umur : .................Tahun
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Atas Permintaan : ………………………………………………………………………….
Dengan surat tgl. : ………………………………………………………………………….
Dengan berpendapat bahwa yang diperiksa tsb : SEHAT FISIK DAN MENTAL
UNTUK ...................................................................................................................

Makassar, ..................20….
Dokter tersebut,

Keterangan
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Tek. Darah :
Pem. Lain :
NIP :