KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

LEMBAGA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Willem Iskandar Psr.V - Kotak Pos No.1589 - Medan 20221
Telp. (061) 6613365 Fax. (061) 6614002 / 6613319
Laman : lpm.unimed.ac.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : /UN33.9/PM/2018

Berdasarkan Surat Perjanjian Pelaksanaan Kegiatan Nomor :80/UN33.9/PM/2018 tanggal 01

Maret 2018, yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : Ir. Firdaus, M.Kes.

NIP/NIDN : 195902151990031001
Jabatan : Ketua Program
Alamat : Jl. Willem Iskandar Pasar V Medan Estate
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama tim pelaksana Pengabdian kepada
Masyarakat Program Kemitraan Masyarakat yang berjudul “PKM Kelompok
Usaha Keripik Singkong di Desa Setia, Kecamatan Pahae Jae, Kabupaten
Tapanuli Utara, Propinsi Sumatera Utara; Rancang Bangun Mesin Pengiris,
Disain dan cetak kemasan, Pendampingan manajemen dan pemasaran” yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama :
Jabatan :
Alamat :
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan telah selesainya pekerjaan Kegiatan Program Kemitraan Masyarakat “PKM Kelompok
Usaha Keripik Singkong di Desa Setia, Kecamatan Pahae Jae, Kabupaten Tapanuli Utara,
Propinsi Sumatera Utara; Rancang Bangun Mesin Pengiris, Disain dan cetak kemasan,
Pendampingan manajemen dan pemasaran”, pada tanggal
......................bulan..............................tahun dua ribu delapan belas, sepakat untuk melakukan
serah terima hasil pelaksanaan kegiatan pekerjaan tersebut, dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melakukan program Program Kemitraan
Masyarakat “PKM Kelompok Usaha Keripik Singkong di Desa Setia, Kecamatan Pahae Jae,
Kabupaten Tapanuli Utara, Propinsi Sumatera Utara; Rancang Bangun Mesin Pengiris, Disain
dan cetak kemasan, Pendampingan manajemen dan pemasaran” dan mengimplementasikan
barang/peralatan berupa : “......................................................................................................“
yang diperoleh dari kegiatan Program Kemitraan Masyarakat PKM Kelompok Usaha Keripik
Singkong di Desa Setia, Kecamatan Pahae Jae, Kabupaten Tapanuli Utara, Propinsi Sumatera
Utara; Rancang Bangun Mesin Pengiris, Disain dan cetak kemasan, Pendampingan manajemen
dan pemasaran dan berjalan atau berfungsi dengan baik.

Pasal 2
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
LEMBAGA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Willem Iskandar Psr.V - Kotak Pos No.1589 - Medan 20221
Telp. (061) 6613365 Fax. (061) 6614002 / 6613319
Laman : lpm.unimed.ac.id

(1) PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA hasil kegiatan Program
Kemitraan Masyarakat “PKM Kelompok Usaha Keripik Singkong di Desa Setia,
Kecamatan Pahae Jae, Kabupaten Tapanuli Utara, Propinsi Sumatera Utara; Rancang
Bangun Mesin Pengiris, Disain dan cetak kemasan, Pendampingan manajemen dan
pemasaran berupa “.................................................................................. “, sebagaimana
terinci dalam Lampiran;
(2) PIHAK KEDUA menerima penyerahan sebagaimana tersebut pada ayat (1) dari PIHAK
PERTAMA.

Pasal 3
Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sesungguhnya, bermaterai cukup, dan dalam
rangkap 2 (dua) dimana satu berkas dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan satu berkas lainnya
dipegang oleh PIHAK KEDUA yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama
untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

.................................................. Ir. Firdaus, M.Kes.

NIP. 195902151990031001

Mengetahui/Menyetujui
Ketua LPM UNIMED,

Dr. Kustoro Budiarta, M.E.

NIP: 19680914 199203 1 002
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
LEMBAGA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Willem Iskandar Psr.V - Kotak Pos No.1589 - Medan 20221
Telp. (061) 6613365 Fax. (061) 6614002 / 6613319
Laman : lpm.unimed.ac.id

Lampiran Berita Acara Serah Terima Barang

Nomor : Nomor : /UN33.9/PM/2018

Tanggal :
Judul : PKM Kelompok Usaha Keripik Singkong di Desa Setia, Kecamatan Pahae
Jae, Kabupaten Tapanuli Utara, Propinsi Sumatera Utara; Rancang Bangun
Mesin Pengiris, Disain dan cetak kemasan, Pendampingan manajemen dan
pemasaran
Ketua : Ir. Firdaus, M.Kes.
Luaran Produk :
Alokasi Dana Kontrak : Rp. 40.000.000,-

Penempatan Barang Inventaris :

Peralatan
No Tahun
Nama Barang Spesifikasi Volume Harga Satuan Jumlah Harga
Perolehan

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

.................................... Ir. Firdaus, M.Kes.

NIP. 195902151990031001

Mengetahui/Menyetujui
Ketua LPM UNIMED,

Dr. Kustoro Budiarta, M.E.

NIP: 19680914 199203 1 002