PERIHAL : MOHON DIANGKAT MENJADI

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

KEPADA
YTH. BAPAK WALIKOTA TUAL
DI.-
TUAL

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : SUPRIYADI BUDIMAN

TEMPAT,TANGGAL LAHIR : DOBO, 25 APRIL 1990
PENDIDIKAN / JURUSAN : S-1 ILMU ADMINISTRASI NEGARA
ALAMAT : BTN KOPERASI
NOMOR TELEPON/HP : 082197781939
ALAMAT E-MAIL : supriadiyuni2018@gmail.com
DENGAN INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN BAPAK UNTUK DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI
NEGERI SIPIL DAERAH FORMASI UMUM TAHUN 2019 DENGAN JABATAN SEBAGAI AHLI PERTAMA
ANALIS KEBIJAKAN PADA DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KOTA TUAL.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. PAS FOTO TERBARU UKURAN 3 X 4 SEBANYAK 6 LEMBAR;

2. PRINT OUT FORMULIR TANDA BUKTI PENDAFTARAN;
3. FOTOCOPY IJAZAH TERAKHIR + TRANSKIP NILAI SESUAI JABATAN YANG DILAMAR DAN TELAH
DILEGELISIR OLEH PEJABAT BERWENANG;
4. FOTOCOPY AKREDITASI PROGRAM STUDI/SURAT KETERANGAN DARI PERGURUAN TINGGI;
5. FOTOCOPY KTP, SURAT KETERANGAN DARI KEPALA DESA DAN KARTU KELUARGA DAN TELAH
DILEGELISIR OLEH PEJABAT BERWENANG;
6. SURAT PERNYATAAN YANG DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI Rp.6000,-;

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN UNTUK DAPAT DIPERTIMBANGKAN, DAN ATAS
BANTUANNYA SAYA SAMPAIKAN TERIMA KASIH.

Tual, 25 November 2019

Yang Membuat Pernyataan

SUPRIYADI BUDIMAN