POSO, 07 JANUARI 2019

KEPADA
PERIHAL : PERMOHONAN PENGANGKATAN YTH. BAPAK BUPATI POSO
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI –
DAERAH POSO

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
PENDIDIKAN / JURUSAN :
JABATAN YANG DILAMAR :
JENIS FORMASI : UMUM
LOKASI PENEMPATAN :
ALAMAT :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK, KIRANYA SAYA DAPAT

DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DILINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN POSO
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN
PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT:

1. FOTOKOPI IJAZAH TERAKHIR DAN TRANSKIP NILAI LEGALISIR 2 RANGKAP

2. DAFTAR RIWAYAT HIDUP 2 RANGKAP, 1 RANGKAP BERMATERAI SESUAI PERKA BKN
NO. 14 TAHUN 2018
3. SURAT PERNYATAAN 5 (POIN) SESUAI PERKA BKN NO. 14 TAHUN 2018
4. ASLI SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI PADA PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN POSO
5. FOTOKOPI KTP 2 RANGKAP
6. FOTOKOPI KARTU KELUARGA 2 RANGKAP
7. FOTOKOPI LEGALISIR IJAZAH SD, SMP, SMA MASING-MASING 2 RANGKAP
8. PAS FOTO BERWARNA UKURAN 3X4 CM LATAR BELAKANG WARNA MERAH
SEBANYAK 6 LEMBAR
9. ASLI DAN FOTOKOPI LEGALISIR SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
YANG MASIH BERLAKU SEBANYAK 2 LEMBAR
10. ASLI DAN FOTOKOPI LEGALISIR SURAT KETERANGAN SEHAT DARI RUMAH SAKIT
PEMERINTAH YANG MASIH BERLAKU SEBANYAK 2 LEMBAR
11. ASLI DAN FOTOKOPI LEGALISIR KARTU PENCARI KERJA DARI DINAS TENAGA KERJA
YANG MASIH BERLAKU SEBANYAK 2 LEMBAR
12. ASLI DAN FOTOKOPI LEGALISIR SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA DAN HASIL
TES DARI RUMAH SAKIT PEMERINTAH SEBANYAK 2 LEMBAR

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT DAN ATAS PERKENAAN BAPAK DIUCAPKAN
TERIMA KASIH

YANG BERMOHON

DIAH AYU LESTARI A.M