KERINCI, 12 NOVEMBER 2019

PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT KEPADA

MENJADI CALON PEGAWAI
NEGERI SIPIL DAERAH
KABUPATEN KERINCI
YTH. BAPAK BUPATI KERINCI
Cq. KETUA PANITIA SELEKSI PEGAWAI
NEGERI SIPIL KABUPATEN KERINCI
di –
SUNGAI PENUH

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA LENGKAP :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
PROGRAM STUDI :
STATUS PERKAWINAN :
AGAMA :
JABATAN YANG DILAMAR :
ALAMAT LENGKAP :
NO. TELP. RUMAH/HP :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN LAMARAN UNTUK MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI TAHUN 2019.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI DISAMPAIKAN BERKAS LAMARAN SEBAGAI BERIKUT :
1. ASLI FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE YANG TELAH DICETAK;
2. PAS PHOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 CM SEBANYAK 3 LEMBAR;
3. FOTOCOPY IJAZAH/STTB YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
4. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
5. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK DAN FOTOCOPY KARTU KELUARGA YANG MASIH
BERLAKU DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
6. SURAT AKREDITASI PERGURUAN TINGGI;
7. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN LAIN-LAIN (SESUAI ANAK
LAMPIRAN 4 KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR 14 TAHUN 2018) YANG DITANDATANGANI DI ATAS
MATERAI 6000;
8. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN MUTASI DAN LAIN-LAIN YANG DITANDATANGANI DI
ATAS MATERAI 6000 OLEH CALON PELAMAR YANG SUDAH DIISI);
9. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK DAN FOTOCOPY KARTU KELUARGA YANG MASIH
BERLAKU DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG.
DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN, ATAS PERKENANNYA SAYA UCAPKAN
TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA, MATERAI Rp. 6.000,-

TANDA TANGAN

(NAMA LENGKAP)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Kualifikasi pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana ;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak

dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,

anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan

hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan

Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau

anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sungai Penuh, 12 November 2019

Yang membuat peryataan

Materai Rp. 6000,-

SELPITA DEWI, S.Pd I

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK PINDAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Kualifikasi pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Kerinci, saya bersedia tidak akan pindah
selama 5 (lima) Tahun dan bersedia ditempatkan serta melaksanakan tugas sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila saya tidak mengindahkan Pernyataan ini, maka saya bersedia diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan

Sungai Penuh, 12 November 2019

Yang membuat peryataan

Materai Rp. 6000,-

SELPITA DEWI, S.Pd I