Lampiran

Hal

: 4 lembar
: Permohonan Surat Keterangan

Kepada
Yth. Dekan Fakultas Tarbiyah dan Keguruan
UIN SUSKA RIAU
Di_
Pekanbaru
Assalamualaikum Wr. Wb.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: RAHMI NOPRIDAWATI
NIM
: 11014200560
Tempat/Tanggal Lahir : Padang Mutung, 02 November 1992
Fakultas
: Tarbiyah dan Keguruan
Jurusan
: Pendidikan Bahasa Inggris
Semester
: VI/2013
Alamat
: Dusun V Sei. Tibun
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Dekan Fakultas Tarbiyah dan Keguruan
agar dapat mengeluarkan Surat Keterangan Aktif Kuliah, Surat Keterangan Berkelakuan Baik,
dan Surat Keterangan Tidak Sedang Menerima Beasiswa dari Pihak Manapun, guna memenuhi
persyaratan Beasiswa GUBRI.
Sebagai bahan pertimbangan berikut saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.

Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)

Foto Copy Bukti Pembayaran SPP dan OPF
Foto Copy KHS semester terakhir
Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, 22 April 2013

Yang Memohon

RAHMI NOPRIDAWATI
NIM. 11014200560

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: RAHMI NOPRIDAWATI
NIM
: 11018201071
Tempat/Tanggal Lahir : Padang Mutung, 02 November 1992
Fakultas
: Tarbiyah dan Keguruan
Jurusan
: Pendidikan Bahasa Inggris
Semester/Tahun
: VI/2013
Alamat
: Dusun V Sei. Tibun
Adalah benar mahasiswa Fakultas Tarbiyah dan Keguruan Universitas Islam Negeri
Sultan Syarif Kasim Riau tahun akademik 2012/2013 dan dengan ini menyatakan bahwa saya
benar-benar sedang tidak menerima beasiswa atau bantuan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
surat pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian terhadap Fakultas Tarbiyah dan
Keguruan Universitas Islam negeri Sultan Syarif Kasim Riau, maka saya bersedia dituntut di
muka Hakim.

Pekanbaru, 22 April 2013

Yang Menyatakan

RAHMI NOPRIDAWATI
NIM.11014200560

Lampiran
Hal

: 4 lembar
: Permohonan Surat Keterangan

Kepada
Yth. Dekan Fakultas Tarbiyah dan Keguruan
UIN SUSKA RIAU
Di_
Pekanbaru
Assalamualaikum Wr. Wb.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: NUR MAYA SARI
NIM
: 11014202643
Tempat/Tanggal Lahir : Sei galuh, 03 Oktober 1990
Fakultas
: Tarbiyah dan Keguruan
Jurusan
: Pendidikan Bahasa Inggris
Semester
: VI/2013
Alamat
: sei galuh, melur 1 sriwijaya tapung, kampar
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Dekan Fakultas Tarbiyah dan Keguruan
agar dapat mengeluarkan Surat Keterangan Aktif Kuliah, Surat Keterangan Berkelakuan Baik,
dan Surat Keterangan Tidak Sedang Menerima Beasiswa dari Pihak Manapun, guna memenuhi
persyaratan Beasiswa GUBRI.
Sebagai bahan pertimbangan berikut saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.

Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)

Foto Copy Bukti Pembayaran SPP dan OPF
Foto Copy KHS semester terakhir
Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, 22 April 2013

Yang Memohon

NURMAYA SARI
NIM. 11014202643

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Nur maya sari
NIM
: 11014202643
Tempat/Tanggal Lahir : Sei galuh, 03 Oktober 1990
Fakultas
: Tarbiyah dan Keguruan
Jurusan
: Pendidikan Bahasa Inggis
Semester/Tahun
: VI/2013
Alamat
: Sei galuh, melur 1 tapung, kampar
Adalah benar mahasiswa Fakultas Tarbiyah dan Keguruan Universitas Islam Negeri
Sultan Syarif Kasim Riau tahun akademik 2012/2013 dan dengan ini menyatakan bahwa saya
benar-benar sedang tidak menerima beasiswa atau bantuan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
surat pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian terhadap Fakultas Tarbiyah dan
Keguruan Universitas Islam negeri Sultan Syarif Kasim Riau, maka saya bersedia dituntut di
muka Hakim.

Pekanbaru, 22 April 2013

Yang Menyatakan

NUR MAYA SARI

NIM.11014202821