SURAT PERMOHONAN Kepada : WALIKOTA PEKANBARU, C/Q KABAG KESRA di : Pekanbaru Assalamualaikum Wr.

Wb Dengan Hormat, Teriring salam dan doa saya ucapkan kepada Bapak semoga dalam keadaan sehat walafiat dan sukses hendaknya dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIM Tempat, Tgl Lahir Jenis Kelamin Fakultas Jurusan/ Semester Alamat : Rahman Dani : 0901113590 : Pekanbaru, 22 Juli 1990 : Laki- laki : Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik : Administrasi Bisnis/ 8 : Jln. Paus Ujung

Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa kepada Bapak Walikota Pekanbaru. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, saya lampirkan : 1. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Universitas 2. Fotocopy KTP 3. Fotocopy KK 4. Fotocopy Kartu Mahasiswa 5. Fotocopy Slip Pembayaran SPP 6. Surat pernyataan tidak menuntut hasil seleksi 7. Surat pernyataan tidak sedang menerima bantuan beasiswa dari sumber lain 8. Transkip Nilai 9. Pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar 10. Fotocopy buku tabungan Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya untuk terkabulnya permohonan ini. Atas bantuan dan perhatian Bapak, saya ucapkan terimakasih. WassalamualaikumWr.Wb Pekanbaru 10 Juni 2013

Rahman Dani 0901113590 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIM Tempat, Tgl Lahir Jenis Kelamin Fakultas Jurusan/ Semester Alamat : Rahman Dani : 0901113590 : Pekanbaru, 22 Juli 1990 : Laki- laki : Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik : Administrasi Bisnis/ 8 : Jln. Paus Ujung

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak menuntut hasil seleksi Bantuan Biaya Pendidikan Untuk Mahasiswa Program D3, S1, S2 yang diberikan. Apabila surat ini tidak benar adanya, saya bersedia di tuntut sesuai dengan Undang - Undang dan Hukum yang berlaku. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya,atas benarnya surat ini saya turutkan tanda tangan saya di bawah ini. Pekanbaru, 10 Juni 2013

Rahman Dani 0901113590