Sekayu,

2014

Juli

Yth. Bapak Kepala

DPPKAD
Kab.Musi Banyuasin
diTempat
Perihal

: Surat Permohonan Beasiswa

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: AGUSTA ARSYA PUTRA
Tempat/Tgl. Lahir : Sekayu, 22 Agustus 1994
Alamat
: JL. Merdeka Lk.3 No.417 RT/RW 06/03 Kel. Soak
Baru SEKAYU
Universitas
Fakultas/Jurusan
IPK

: SRIWIJAYA
: Teknik Mesin
: 3.00

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan beasiswa

berprestasi asal Kabupaten Musi Banyuasin Tahun Anggaran 2014, yang di
selenggarakan oleh Dinas Pendidikan Nasional Kab. Musi Banyuasin.
Bersama ini saya lampirkan juga persyaratan yang di butuhkan untuk
mendapatkan bantuan beasiswa tersebut yaitu berupa :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Surat Permohonan Pencarian Dana Beasiswa

Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Fotocop Rekening Bank BCA
Rencana Anggaran Biaya (RAB)
Surat Keterangan masi Berstatus Mahasiswa dari Perguruan
Tinggi
7. KHS Semester Terakhir
8. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar
9. Berkas di jilid rangkap 3 (tiga) asli dan copy
Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
dan atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

AGUSTA ARSYA
PUTRA

RENCANA ANGGARAN BIAYA

BANTUAN DANA HIBAH BAGI MAHASISWA BERPERESTASI
ASAL
KABUPATEN MUSI BANYUASIN TAHUN 2014

Nama
:
NIK
:
Kecamatan
:
Nama Perguruan Tinggi :
Nama Prodi/ Jurusan
Semester

AGUSTA ARSYA PUTRA

1606012208940004
Sekayu
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
: TEKNIK MESIN

: 6 (enam)

RENCANA PENGGUNAAN DANA :

NO
.
1

Uraian Biaya
Biaya SPP Semester 7

Biaya Ujian Semester

Jumlah (RP)
2.800.
000,200.000,-

Jumlah Keseluruhan biaya yang

dikeluarkan

3.000.000,-

Demikian Rencana Penggunaan Dana ini saya Buat dengan sebenarnya,

atas perhatian
Dan bantuan di ucapkan terima kasih.

Sekayu,

Juli 2014

Saya yang mengajukan,

AGUSTA ARSYA PUTRA

SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda tangan di bawah ini :

NAMA

: AGUSTA ARSYA PUTRA

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

: SEKAYU,22 AGUSTUS 1994

NOMOR INDUK MAHASISWA

: 03111005077

UNIVERSITAS

: SRIWIJAYA

PROGRAM STUDI

: STRATA I (S.1) MESIN

FALKUTAS

: TEKNIK

JURUSAN

: MESIN

SEMESTER

: 6 (enam)

ALAMAT TINGGAL

: JL. Merdeka Lk.3 No.417 RT/RW 06/03 Kel.

Soak Baru SEKAYU

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sebagai CPNS / PNS

dan Guru

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan tidak di
kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi pembatalan seluruh beasiswa yang di berikan kepada
saya dan juga siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan UndangUndang yang berlaku

Sekayu,

Juli 2014

Hormat Saya

Yang Membuat Pernyataan

AGUSTA ARSYA PUTRA

Sekayu,
2014

Juli

Kepada
Yth. Bapak Kepala
DPPKAD
Kab.Musi Banyuasin
diTempat
Perihal

: Surat Permohonan Beasiswa

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: AGUSTA ARSYA PUTRA
Tempat/Tgl. Lahir : Sekayu, 22 Agustus 1994
Alamat
: JL. Merdeka Lk.3 No.417 RT/RW 06/03 Kel. Soak
Baru SEKAYU
Universitas
Fakultas/Jurusan
IPK

: SRIWIJAYA
: Teknik Mesin
: 3.00

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan beasiswa yang

di selenggarakan oleh Dinas Pendidikan Nasional Kab. Musi Banyuasin.
Bersama ini saya lampirkan juga persyaratan yang di butuhkan untuk
mendapatkan bantuan beasiswa tersebut yaitu berupa :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Surat Permohonan
Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
FotocopyKK
Surat Keterangan Mahasiswa
FotocopyKHS (Kartu Hasil Study) Semester 6 tahun 2013/2014
FotocopyRekening Bank BCA
Surat Pernyataan tidak Sebagai CPNS / PNS dan Guru

Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

dan atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

AGUSTA ARSYA
PUTRA