Form A4

Subulussalam, 28 Agustus 2023

Kepada Yth.
Nomor : Istimewa Bapak Walikota Subulussalam
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Ketua Majelis Pendidikan Daerah
Hal : Permohonan Beasiswa Tahfizh Kota Subulussalam
di
Subulussalam

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : AINUN SURLYANDA

Tempat /TglLahir : Aceh Singkil, 23 Agustus 2002
NIM : 2117010019
Pekerjaan : Mahasiswa
Fakultas/Prodi/PT : FAI/Komunikasi dan Penyiaran Islam/Serambi
mekkah
Jenjang Pendidikan : (DIV&S1/S2/S3)*
No Hp : 0813-2755-5778
Alamat sekarang : Subulussalam

Dengan ini saya mengajukan permohonan kehadapan Bapak semoga berkenan

memberikan Beasiswa Tahfizh Al-Qur’an 30 Juz kepada saya yang sedang
melaksanakan pendidikan pada (Fakultas Agama Islam Jurusan Komunikasi dan
Penyiaran Islam Serambi Mekkah) Beasiswa tersebut akan saya gunakan untuk
keperluan sebagai berikut :
1. Biaya Kegiatan Semester
2. Biaya Kos Tempat Tinggal
3. Biaya Praktek Kegiatan Kampus

Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

1. Surat permohonan Bantuan Beasiswa
2. Foto kopi Kartu Keluarga (KK)
3. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Foto kopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
5. Foto kopi Buku Rekening Bank Aceh atau BSI yang masih aktif atas
nama saya sendiri
6. Foto kopi Bukti Pembayaran SPP semester berjalan
7. Pas photo terbaru warna latar biru 3x4 sebanyak 1 lembar
8. Transkrip Nilai Akademik yang dilegalisir pihak berwenang
9. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi
10. Surat Pernyataan Bermaterai
11. Surat Keterangan Domisili minimal 2 tahun dari Kepala Kampong
12. Sertifikat/Syahadah Hafiz 30 Juz dari lembaga/instansi resmi

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan terkabul hendaknya,

atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terimakasih.

Pemohon,

AINUN SURLYANDA
NIM: 2117010019