Form Beasiswa 2021 MPD

PROPOSAL
PERMOHONAN BEASISWA ..............................

KOTA SUBULUSSALAM 2021
Diajukan Oleh :
Nama : ………………………………………
Tempat /TglLahir : …………………,.…………………
NIM : ………………………………………
Fakultas/Prodi/PT : ………………………………………
Jenjang Pendidikan : (DIV/S1/S2/S3)*
No Hp : ………………………………………
Alamat sekarang : ………………………………………
Tabel Kelengkapan Dokumen Cheklist (√)
No Dokumen Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan
2 Fc Kartu Keluarga (KK)
3 Fc Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4 Fc Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
5 Fc Kartu Hasil Studi (KHS)
6 Fc Rekening Bank Aceh masih aktif milik sendiri
7 Foto kopi Bukti Pembayaran SPP semester berjalan
8 Pas photo warna latar biru 3x4 sebanyak 1 lembar
9 Transkrip Nilai Akademik yang dilegalisir
10 Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi
11 Surat Pernyataan tidak menuntut hasil seleksi
12 Surat Pernyataan kebenaran dokumen
13 Surat Keterangan Program Reguler dari tempat Kuliah
Surat Pernyataan tidak sedang menerima Beasiswa
14
Penuh dari Perguruan Tinggi atau Instansi manapun
15 Surat Keterangan Miskin dari Kepala Desa
16 Surat Pernyataan Miskin Orang Tua
Pengesahan Judul Tugas Akhir, Skripsi, Tesis dan
17
Disertasi, dilegalisir pihak berwenang
Sertifikat/Syahadah Hafiz 30 Juz dari lembaga/instansi
18
resmi
19 Surat Keterangan Domisili Minimal 2 (dua) tahun
Ketentuan Warna MAP Plastik :
Merah : Untuk BEASISWA TUGAS AKHIR/SKRIPSI/TESIS/DISERTASI

Kuning : Untuk BEASISWA PRESTASI
Biru : Untuk BEASISWA MISKIN
Hijau : Untuk BEASISWA HAFIZ
PROPOSAL
PERMOHONAN BEASISWA GURU PENGABDIAN PESANTREN
KOTA SUBULUSSALAM 2021
Diajukan Oleh :
Nama : Yohana Rika Cahyanti

Tempat /TglLahir : Lampung Timur, 16 mei 1998
NIK : 1175045605980001
Asal Pesantren : PPTQ Thariq Bin Ziyad
Jurusan di STIT HAPAS : Pendidikan Agama Islam
No Hp : 081397570969
Alamat sekarang : Darul Makmur, Sultan Daulat
Tabel Kelengkapan Dokumen Cheklist (√)
No Dokumen Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan
2 Fc Kartu Keluarga (KK)
3 Fc Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4 Pas photo warna latar biru 3x4 sebanyak 1 lembar
5 Surat Pernyataan tidak menuntut hasil seleksi
6 Surat Pernyataan kebenaran dokumen
Surat Pernyataan tidak sedang menerima Beasiswa
7
Penuh dari Perguruan Tinggi atau Instansi manapun
8 Surat Pernyataan Pengabdian/Rekomendasi
9 Surat Pernyataan Pimpinan Pesantren
Ketentuan Warna MAP :
Batik : Untuk BEASISWA GURU PENGABDIAN PESANTREN

Form A1
.............., ...................... 2021

Kepada Yth.
Nomor : Istimewa Bapak Walikota Subulussalam
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Ketua Majelis Pendidikan Daerah
Hal : Permohonan Beasiswa Miskin Kota Subulussalam
di
Subulussalam
Dengan Hormat,
Sayayang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………
NIM : ………………………………………
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : ………………………………………
Dengan ini saya mengajukan permohonan kehadapan Bapak semoga berkenan

memberikan Beasiswa Miskin kepada saya yang sedang melaksanakan pendidikan
pada (Fakultas ....... Jurusan .......... Perguruan Tinggi)*. Beasiswa tersebut
akan saya gunakan untuk keperluan sebagai berikut :
1. ......
2. ......
3. Dst
Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

1. Surat permohonan Bantuan Beasiswa
2. Foto kopi Kartu Keluarga (KK)
3. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Foto kopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
5. Foto kopi Kartu Hasil Studi (KHS)
6. Foto kopi Buku Rekening Bank Aceh yang masih aktif atas nama saya sendiri
7. Foto kopi Bukti Pembayaran SPP semester berjalan
8. Pas photo terbaru warna latar biru 3x4 sebanyak 1 lembar
9. Transkrip Nilai Akademik yang dilegalisir pihak berwenang
10. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi
11. Surat Pernyataan tidak menuntut hasil seleksi
12. Surat Pernyataan kebenaran dokumen
13. Surat Keterangan menyatakan Program Reguler dari tempat Kuliah
14. Surat Pernyataan tidak sedang menerima Beasiswa Penuh dari Perguruan Tinggi atau
Instansi manapun
15. Surat Keterangan Miskin dari Kepala Desa
16. Surat Pernyataan Miskin Orang Tua
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan terkabul hendaknya, atas
perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terimakasih.
Pemohon,
(.......…....……………)
NIM ……………..
Not :
(* Disesuaikan dengan sebutan perguruan tinggi
Form A2
.............., ...................... 2021

Kepada Yth.
Hal : Permohonan Beasiswa Kota Subulussalam
Prestasi di
Subulussalam
Dengan Hormat,
Nama : ………………………………………
NIM : ………………………………………
No Hp : ………………………………………

memberikan Beasiswa Prestasi kepada saya yang sedang melaksanakan pendidikan
pada (Fakultas ....... Jurusan .......... Perguruan Tinggi)*. Beasiswa tersebut akan saya
gunakan untuk keperluan sebagai berikut :
1. ......
2. ......
3. Dst

1. Surat Permohonan Bantuan Beasiswa
Instansi manapun
15. Surat Keterangan Domisili Minimal 2 (dua) tahun dari Kepala Kampong
Pemohon,
(.......…....……………)
NIM ……………..
Not :
Form A3
.............., ...................... 2021

Kepada Yth.
Hal : Permohonan Beasiswa TA Kota Subulussalam
di
Subulussalam
Dengan Hormat,
Nama : ………………………………………
NIM : ………………………………………
No Hp : ………………………………………

memberikan untuk Penyelesaian Tugas Akhir/Skripsi/Tesis dan Disertasi
(PILIH SALAH SATU)* kepada saya yang sedang melaksanakan pendidikan pada
(Fakultas ....... Jurusan .......... Perguruan Tinggi)**. Beasiswa tersebut akan saya
gunakan untuk keperluan sebagai berikut :
1. ......
2. ......
3. Dst

Instansi manapun
15. Pengesahan Judul Tugas Akhir/Skripsi/Tesis dan Desertasi, yang disah pihak
berwenang
Pemohon,
(.......…....……………)
NIM ……………..
Not :
(* Pilih salah Satu Jenis Tugas Akhir
(** Disesuaikan dengan sebutan perguruan tinggi
Form A4
.............., ...................... 2021

Kepada Yth.
Hal : Permohonan Beasiswa Tahfizh Kota Subulussalam
di
Subulussalam
Dengan Hormat,
Nama : ………………………………………
NIM : ………………………………………
No Hp : ………………………………………

memberikan Beasiswa Tahfizh Al-Qur’an 30 Juz kepada saya yang sedang
melaksanakan pendidikan pada (Fakultas ....... Jurusan .......... Perguruan Tinggi)*.
Beasiswa tersebut akan saya gunakan untuk keperluan sebagai berikut :
1. ......
2. ......
3. Dst

Instansi manapun
15. Sertifikat/Syahadah Hafiz 30 Juz dari lembaga/instansi resmi
Pemohon,
(.......…....……………)
NIM ……………..
Not :
Form A5
Senin, 20 September 2021

Kepada Yth.
Hal : Permohonan Beasiswa Kota Subulussalam
Pengabdian Pesantren di
Subulussalam
Dengan Hormat,

Tempat /TglLahir : Lampung Timur, 16 mei 1998
NIM : 2020010438
Fakultas/Prodi/PT : Tarbiyah
Jenjang Pendidikan : S.1
No Hp : 081397570969
Alamat sekarang : Darul Makmur, Sultan Daulat

memberikan Beasiswa Guru Pengabdian Pesantren kepada saya yang sedang
melaksanakan pendidikan pada (Fakultas Tarbiyah Jurusan Pendidikan Agama Islam
STIT HAFAS)*. Beasiswa tersebut akan saya gunakan untuk keperluan sebagai berikut :
1. Spp
2. Keperluan kuliah lain nya
3. Dst

6. Foto kopi Bukti Pembayaran Uang pendaftaran dll
Instansi manapun
Pemohon,
(Yohana Rika Cahyanti)

NIM 2020010438
Not :
Form B
KOP DESA
SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : .../.../..../2021
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampong .........

Kecamatan.......... Kota Subulussalam menerangkan bahwa:
Nama Orang Tua/Wali :

Tempat /Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Warga tersebut diatas adalah benar penduduk Kampong ...........yang

bertempat tinggal di alamat tersebut diatas dan telah berdomisili lebih dari 2
(dua) tahun. Menurut sepengetahuan kami, bahwa benar yang bersangkutan
adalah warga MISKIN.
Surat keterangan ini diterbitkan sebagai kelengkapan administrasi

kepengurusan Beasiswa Pemerintah Kota Subulussalam untuk anaknya :
Nama :
Nomor Induk Mahasiswa :
Tempat/Tanggal Lahir :
Fak/Jur/Perguruan Tinggi :
Program Studi /Semester :
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
.................., ............... 2021
Kepala Kampong, .............
.......................
Form C
SURAT PERNYATAAN MISKIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat Sekarang :
Berdasarkan ketentuan pemerintah saya adalah warga MISKIN.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat kelengkapan
administrasi Beasiswa Pemerintah Kota Subulussalam untuk anak saya :
Nama :
NIM :
Fak./Jur./Perguruan Tinggi :
Prodi /Semester :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
.................., ............... 2021

Yang membuat Pernyataan,
Materai
10.000
......................................
Form D
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA PENUH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap mahasiswa : Yohana Rika Cahyanti

Tempat/Tgl lahir : Lampung Timur, 16 mei 1998
Nomor Induk Mahasiswa : 2020010438
Mahasiswa tahun akademik : 2021/2022
Fakultas/Perguruan Tinggi : Tarbiyah
Jurusan/Program Studi : Pendidikan Agama Islam
Jenjang Program : S.1
Semester : III (tiga)
Alamat Asal : Darul Makmur, Sultan Daulat
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima Beasiswa Penuh/ikatan
dinas dari instansi manapun. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti
menerima beasiswa tersebut, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan mengembalikan seluruh kerugian negara tersebut kepada
pihak yang berwenang.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa unsur paksaan
dari pihak manapun, agar dipergunakan seperlunya.

Yang membuat pernyataan,
Materai
10.000
Yohana Rika Cahyanti
*) Coret yang tidak perlu

Form E
KOP KAMPUS
SURAT KETERANGAN
Nomor : ....... / ....../........../2021
Dekan/Kajur/Ka.prodi* ................................ menerangkan bahwa :
Nama :
NIM :
Jurusan :
Program Studi/Semester :
Alamat :
Pekerjaan :
Alamat Orang Tua :
Adalah benar Mahasiswa (Fakultas ................ Jurusan ...........

PTN/PTS.....................)* dan tercatat masih aktif sebagai Mahasiswa Tahun
Akademik 2020/2021 di program REGULER dengan AKREDITASI JURUSAN
(A/B/C/Lainnya)**
Demikian surat keterangan ini diberikan dengan sebenar-benarnya, agar dapat

digunakan sebagaimana mestinya.
.............., ................. 2021
Dekan/Kajur/Kaprodi,
.........................................
NIP. ....

(** Pilih Sesuai Akrediatsi Jurusan Bersangkutan
Form F
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI BEASISWA

Tahun Akademik : 2021/2022
Jenjang Program : S.1
Dengan ini menyatakan tidak akan menuntut hasil keputusan Panitia bila saya
dinyatakan tidak lulus seleksi administrasi Beasiswa Pemerintah Kota Subulussalam
tahun 2021, dan menerima semua keputusan yang di tetapkan oleh Panitia.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat tanpa unsur paksaan dari pihak manapun,
agar dapat dipergunakan seperlunya.
Disetujui Oleh Senin, 20 September 2021

Orang Tua Yang membuat pernyataan,
...................... Yohana Rika Cahyanti

Form G
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Mahasiswa tahun akademik : 2021/2022
Jenjang Pendidikan : S.1
Biodata Orang Tua :
Nama Orang Tua/Wali : Sunawan

Tempat/Tanggal Lahir : Way Jepara, 12 desember 1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat Sekarang : Darul Makmur, Sultan Dulat
Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya buat adalah benar,
Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti memberikan dokumen yang tidak
benar (palsu), maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-
undangan Negara Republik Indonesia dan bersedia mengembalikan seluruh
kerugian Negara melalui pihak yang berwenang.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat tanpa unsur paksaan dari pihak manapun,
agar dipergunakan seperlunya.

Materai
10.000

Form H
KOP DESA
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : .../.../..../2021
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampong .........

Kecamatan.......... Kota Subulussalam menerangkan bahwa:

Tempat /Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Warga tersebut diatas adalah benar penduduk kampong ........... yang

bertempat tinggal di alamat tersebut diatas dan telah berdomisili lebih dari 2
(dua) tahun.
Surat keterangan ini diterbitkan sebagai kelengkapan administrasi

kepengurusan Beasiswa Pemerintah Kota Subulussalam untuk anaknya :
Nama :
Nomor Induk Mahasiswa :
Fak/Jur/Perguruan Tinggi :
Program Studi /Semester :
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat
.................., ............... 2021

Kepala Kampong,
.......................
Form I
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Alumni : SMA N 1 SULTAN DAULAT
Tempat Pengabdian : PPTQ Thariq Bin Ziyad
Alamat : Darul Makmur, Sultan Daulat
Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya siap melaksanakan perkuliahan S1 (strata satu) di STIT HAFAZ

Kota Subulussalam dengan aktif dan mengambil program studi Pendidikan
Agama Islam Dan akan menyelesaikan perkuliahan selama 8 semester (4
tahun).
2. Bahwa saya siap mengabdikan diri di Pondok Pesantren Thariq Bin Ziyad selama
mengikuti perkuliahan dan siap menjadi guru tetap di pondok Pesantren Thariq
Bin Ziyad selama 10 tahun.
3. Dan jika saya ingkar terhadap surat pernyataan ini saya siap mengembalikan
beasiswa yang dibantu oleh Pemerintah Kota Subulussalam secara penuh.
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat dipergunakan
dimana perlu
Di setujui oleh
Orang Tua
...........................
Mengetahui :
Pimpinan Pondok Pesantren Thariq Bin Ziyad
Samsul Fajri
Form J
KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN
Nomor : .../....../....../2021
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren..
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Menseleksi Ustadz dan Ustadzah Pengabdian untuk di Rekomendasi sebagai

utusan mengikuti program beasiswa di STIT HAFAZ Kota Subulussalam.
2. Nama-nama yang kami rekomendasi adalah benar sebagai Ustadz dan Ustadzah
Pengabdian di Pondok Pesantren.........
3. Selama Ustadz dan Ustadzah Pengabdian yang kami rekomendasi mengikuti
perkuliahan di STIT HAFAZ Kota Subulussalam tetap kami jadikan sebagai
Ustadz dan Ustadzah Pengabdian di Pondok Pesantren.....
4. Jika Ustadz dan Ustadzah Pengabdian yang kami rekomendasi telah
menyelesaikan program perkuliahan di strata satu (S1) kami siap menjadikan
sebagai guru tetap di pondok Pesantren..........dan memberikan upah/honor
yang layak untuk 10 tahun menjadi guru tetap.
5. Melampirkan surat pernyataan Ustadz dan Ustadzah Pengabdian untuk
menyelesaikan Program S1 di STIT HAFAZ Kota Subulussalam
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani dan dibubuhkan cap stempel yang
sah sebagai komitmen saya dalam mendukung program beasiswa bagi Ustadz dan
Ustadzah Pengabdian di Pondok Pesantren kami oleh Pemerintah Kota Subulussalam
melalui MPD (Majelis Pendidikan Daerah) Kota Subulussalam.
................., 2021
Wassalam,
Pimpinan Pesantren......
..................

Form Beasiswa 2021 MPD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Beasiswa 2021 MPD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROPOSAL

PERMOHONAN BEASISWA ..............................

Tabel Kelengkapan Dokumen Cheklist (√)

No Dokumen Ada Tidak Ada

Ketentuan Warna MAP Plastik :

Merah : Untuk BEASISWA TUGAS AKHIR/SKRIPSI/TESIS/DISERTASI

Nama : Yohana Rika Cahyanti

Tabel Kelengkapan Dokumen Cheklist (√)

No Dokumen Ada Tidak Ada

Ketentuan Warna MAP :

Batik : Untuk BEASISWA GURU PENGABDIAN PESANTREN

.............., ...................... 2021

Dengan ini saya mengajukan permohonan kehadapan Bapak semoga berkenan

Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

.............., ...................... 2021

Dengan ini saya mengajukan permohonan kehadapan Bapak semoga berkenan

Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

.............., ...................... 2021

Dengan ini saya mengajukan permohonan kehadapan Bapak semoga berkenan

Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

.............., ...................... 2021

Dengan ini saya mengajukan permohonan kehadapan Bapak semoga berkenan

Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

Senin, 20 September 2021

Nama : Yohana Rika Cahyanti

Dengan ini saya mengajukan permohonan kehadapan Bapak semoga berkenan

Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut:

(Yohana Rika Cahyanti)

SURAT KETERANGAN MISKIN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampong .........

Nama Orang Tua/Wali :

Warga tersebut diatas adalah benar penduduk Kampong ...........yang

Surat keterangan ini diterbitkan sebagai kelengkapan administrasi

.................., ............... 2021

Kepala Kampong, .............

SURAT PERNYATAAN MISKIN

Nama Orang Tua/Wali :

Berdasarkan ketentuan pemerintah saya adalah warga MISKIN.

.................., ............... 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap mahasiswa : Yohana Rika Cahyanti

Senin, 20 September 2021

*) Coret yang tidak perlu

Dekan/Kajur/Ka.prodi* ................................ menerangkan bahwa :

Nama Orang Tua/Wali :

Alamat Orang Tua :

Adalah benar Mahasiswa (Fakultas ................ Jurusan ...........

Demikian surat keterangan ini diberikan dengan sebenar-benarnya, agar dapat

(* Disesuaikan dengan sebutan perguruan tinggi

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap mahasiswa : Yohana Rika Cahyanti

Disetujui Oleh Senin, 20 September 2021

...................... Yohana Rika Cahyanti

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap mahasiswa : Yohana Rika Cahyanti

Biodata Orang Tua :

Nama Orang Tua/Wali : Sunawan

Senin, 20 September 2021

*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampong .........

Nama Orang Tua/Wali :