FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

TAHUN AJARAN 2023-2024

SEKOLAH TINGGI TEOLOGI BETHEL AMBON

A. KELENGKAPAN PENDAFTARAN
Calon mahasiswa baru wajib mengisi formulir pendafataran sebagai salah satu syarat
pendafatran mahasiswa baru Sekolah Tinggi Teologi Bethel Ambon Tahun Ajaran 2023-
2024. Selain itu, calon mahasiswa baru wajib melengkapi berkas-berkas penunjang
pendafatran sebagai berikut:
1. Foto copy ijazah dan transkip nilai atau Surat Keterangan Lulus SMU/SMK/sederajat
yang telah dilegalisir oleh kepala sekolah asal sebanyak 2 lembar
2. Foto copy akte Baptisan sebanyak 2 lembar
3. Foto copy KTP/SIM/Paspor sebanyak 2 lembar
4. Surat rekomendasi dari Gembala Sidang/Pendeta 1 lembar
5. Surat rekomendasi dari orang tua/ wali 1 lembar
6. Surat rekomendasi dari sumai/istri (bagi yang sudah menikah) 1 lembar
7. Surat keterangan tentang sumber biaya pendidikan
8. Pas foto berwarna ukuran 2x3, 3x4 dan 4x6 latar merah masing-masing sebanyak 4
lembar

Formulir pendaftaran yang telah diisi, diserahkan kepada panitia penerimaan mahasiswa
baru, disertakan dengan kelengkapan berkasnya.

B. PERINCIAN BIAYA STUDI MAHASISWA

Adapun rincian biaya perkuliahan di Sekolah Tinggi Teologi Bethel Ambon sebagai
berikut:
1. Biaya Pendaftaran (Uang Saringan Masuk) : Rp. 200.000
2. Biaya Daftar Ulang/ Registrasi persemester (semester 2 ke atas) : Rp. 150.000
3. Biaya Kuliah Persemester : Rp. 1.000.000
4. Biaya Pembangunan : Rp. 2.000.000
5. Biaya Kartu Mahasiswa : Rp. 50.000
6. Biaya Jas Alamamater : Rp. 450.000
7. Biaya Asrama persemester (bagi yang tinggal di asrama) : Rp. 1.000.000
C. FORMULIR PENDAFTARAN

Nomor Pendaftaran : ………………………

A. IDENTITAS CALON MAHASISWA

Nama Lengkap (Sesuai Ijazah) : …………………………………………………..
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………..
NIK (No. KTP) : …………………………………………………..
Agama : …………………………………………………..
Kewarganegaraan : …………………………………………………..
Status Perkawinan : …………………………………………………..
Alamat Lengkap : …………………………………………………..
Kode Pos : …………………………………………………..
Jenis Tempat Tinggal : Kos/Rumah Sendiri/Asrama/Lainnya
Alat Transpoortasi : …………………………………………………...
Telp/Hp yang bisa dihubungi : …………………………………………………..
E-mail : …………………………………………………..

B. PILIHAN PROGRAM STUDI

Program Studi Teologi (S.Th)

Program Studi Pendidikan Agama Kristen (S.Pd)

C. BIAYA PENDIDIKAN
Biaya orang tua Biaya sponsor
Biaya sendiri Beasiswa

D. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. SMA/SMK

Nama Sekolah : ………………………………………………………………………

NISN : ………………………………………………………………………
Jurusan : ………………………………………………………………………
Nomor Ijazah : ………………………………………………………………………
 Tanggal Lulus : ………………………………………………………………………

2. Jenjang S-1 (bagi yang pernah mengikuti jenjang Pendidikan Tinggi)

Nama Perguruan Tinggi : …………………………………………………………..

Jurusan (Program Studi) : …………………………………………………………..
Nomor Ijazah : …………………………………………………………..
Tanggal Lulus : …………………………………………………………..

E. DATA KELUARGA
1. Nama
Ayah : ………………………………………………………………………..
Ibu : ………………………………………………………………………..
Suami/Istri : ………………………………………………………………………..

2. NIK
Ayah : ………………………………………………………………………..
Ibu : ………………………………………………………………………..
Suami/Istri : ………………………………………………………………………...

3. Agama
Ayah : ………………………………………………………………………..
Ibu : ………………………………………………………………………..
Suami/Istri : ………………………………………………………………………..

4. Alamat
Ayah : ………………………………………………………………………...
Ibu : ………………………………………………………………………...
Suami/Istri : ………………………………………………………………………....

5. Pekerjaan
Ayah : …………………………………………………………………………
Ibu : …………………………………………………………………………
Suami/Istri : …………………………………………………………………………
6. Penghasilan
Ayah : …………………………………………………………………………..
Ibu : …………………………………………………………………………..
Suami/Istri : …………………………………………………………………………..

7. Telp/Hp
Ayah : …………………………………………………………………………
Ibu : …………………………………………………………………………
Suami/Istri : …………………………………………………………………………

Ambon, ……………2023
Fas Foto Uk.
3x4 terbaru

( ………………………………)
Nama Jelas
 FORMAT SURAT REKOMENDASI

Calon mahasiswa membuat surat rekomendasi berdasarkan format yang telah di sediakan
oleh panitia penerimaan mahasiswa baru Sekolah Tinggi Teologi Bethel Ambon. Format dapat
dilihat pada halaman berikutnya.
 REKOMENDASI GEMBALA SIDANG / PENDETA

Ambon, ……………….2023
Perihal: Pemberian Rekomendasi

Kepada Yth : Panitia PMB STT Bethel Ambon

Di Tempat.

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………
Jemaat : …………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa calon mahasiswa baru atas nama
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Benar merupakan anggota jemaat saya dan terlibat aktif dalam pelayanan
sebagai……………………………………………………………………………………... dan
dengan ini saya memberikan rekomendasi kepada calon mahasiswa yang namanya disebutkan
di atas untuk dapat mengikuti pendidikan di Sekolah Tinggi Teologi Bethel Ambon mulai tahun
ajaran 2023-2024 sampai selesai.
Demikian surat rekomendasi ini saya buat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Ambon, …………….2023

(………………………….)
Nama lengkap
 REKOMENDASI KELUARGA

Ambon, ……………….2023
Perihal: Pemberian Rekomendasi

Kepada Yth : Panitia PMB STT Bethel Ambon

Di Tempat.

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………………………………….
pekerjaan : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
Hubungan dengan calon mahasiswa :
Orang Tua Orang Tua Wali Suami Istri
Dengan ini menyatakan bahwa calon mahasiswa baru atas nama
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Benar merupakan anak/suami/istri dan dengan ini saya memberikan rekomendasi kepada calon
mahasiswa yang namanya disebutkan di atas untuk dapat mengikuti pendidikan di Sekolah
Tinggi Teologi Bethel Ambon mulai tahun ajaran 2023-2024 sampai selesai.
Demikian surat rekomendasi ini saya buat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Ambon, ……………..2023

(………………………….)
Nama lengkap
 PERNYATAAN MENGENAI SUMBER BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….
Tempat tanggal Lahir : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Tempat Bekerja : ……………………………………………………………………….
Menyatakan bahwa, kalau saya diterima menjadi mahasiswa Sekolah Tinggi Teologi Bethel
Ambon tahun akademik 2023/2024.

Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di Sekolah Tinggi
Teologi Bethel Ambon.
Sponsor saya menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di Sekolah
Tinggi Teologi Bethel Ambon.
Saya berharap memperoleh beasiswa pendidikan melalui Sekolah Tinggi Teologi Bethel
Ambon.

Mengetahui/Menyetujui Pelamar,
Orangtua/Sponsor***)

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
**) Beasiswa Sekolah Tinggi Teologi Bethel Ambon bersifat kompetitif dan hanya diberikan kepada calon
mahasiswa yang membutuhkan dan memiliki prestasi akademik.
***) Hanya perlu bagi yang belajar dengan biaya sendiri/sposnsor