DITEMPEL DI MAP BERKAS

PENDAFTARAN KEMBALI/ULANG

FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN/BERKAS

PENDAFTARAN KEMBALI/ULANG PPDB SMP NEGERI 1 AMLAPURA
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Nomor Urut Kelulusan : …………………………………………………………

Nama Calon Peserta Didik : …………………………………………………………

Asal Sekolah : …………………………………………………………

Jalur Kelulusan/diterima : …………………………………………………………

Catatan Kelengkapan
No Jenis Dokumen / Berkas Calon Peserta
Panitia PPDB
Didik
1. Fotocopy formulir Pendaftaran yang
telah dilegalisir (Jalur Zonasi)
2. Fotocopy Tanda Bukti Pendaftaran
(Jalur Afirmasi, Jalur Perpindahan
Tugas Orangtua/ Wali dan Jalur
Prestasi)
3. Surat Keterangan Lulus yang telah
dilegalisir (Jalur Zonasi)
4. Surat Pernyataan (semua Jalur)
5. Biodata Peserta Didik Baru (semua
Jalur)

6. Fotocopy Akta Kelahiran (jalur

Zonasi)
7. Fotocopy Kartu Keluarga (jalur
Zonasi)

PARAF

TANGGAL

Catatan :
 Isi nomor urut kelulusan, nama, asal sekolah dan jalur kelulusan/diterima
 Beri tanda “√” jika dokumen/berkas lengkap, kemudian calon peserta didik
dan Panitia PPDB menumbuhkan paraf dan tanggal pada kolom yang
tersedia

(Diisi oleh Panitia PPDB SMP Negeri 1 Amlapura)

Catatan Hasil Verifikasi Verifikator

…………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Siswa : ………………………………………………………………………

Sekolah Asal : ………………………………………………………………………

Alamat Sekolah Asal : ………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa, apabila diterima di kelas VII ( tujuh ) tahun
pelajaran 2023/2024 pada SMP Negeri 1 Amlapura saya bersedia :
1. Mengikuti Semua Program Sekolah
2. Menaati Tata Tertib Sekolah

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Amlapura, ………...… 2023

Mengetahui/ menyetujui

Orangtua/ wali murid, Yang Membuat Pernyataan,

……………………………….. ……………………………………
 BIODATA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMP NEGERI 1 AMLAPURA TAHUN PELAJARAN 2023/2024

1. DATA SEKOLAH
a. Asal Sekolah : …………………………………………………..
b. Alamat Sekolah : …………………………………………………..
c. No Telp. Sekolah : …………………………………………………..
2. DATA PRIBADI SISWA
a. Nama Peserta : …………………………………………………..
b. NISN : …………………………………………………..
c. Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………..
d. Jenis Kelamin : …………………………………………………..
e. Agama : …………………………………………………..
f. Status dalam Keluarga : …………………………………………………..
g. Anak ke : …………………………………………………..
h. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………..
i. No. HP (orang tua) : …………………………………………………..
j. Nama Orang Tua
 Ayah : …………………………………………………..
 Ibu : …………………………………………………..
k. Pekerjaan Orang Tua
 Ayah : …………………………………………………..
 Ibu : …………………………………………………..
l. Jumlah Saudara
(termasuk peserta) : …………………………………………………..
m. Nama Wali : …………………………………………………..
n. Pekerjaan Wali : …………………………………………………..
o. Alamat Wali : …………………………………………………..

Demikian biodata ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan

dimana mestinya.

Amlapura, ………….. 2023

Yang membuat,

.……………………..…………