PEMERINTAH PROVINSI RIAU

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 2 DUMAI
Alamat : Jalan Puteri Tujuh Dumai Kode Pos : 28813
E – Mail : sman2dumai@yahoo.co.id Web : https://smanegeri 2dumai.sch.id
Telp : 0765 - 31333 NSS : 301090611010 Akreditasi : A NPSN : 10404314

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG

PESERTA DIDIK BARU
SMA NEGERI 2 DUMAI
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

ISILAH FORMULIR INI DENGAN JUJUR DAN APA ADANYA, AGAR SEKOLAH DAPAT MEMBERIKAN LAYANAN
PENDIDIKAN YANG TEPAT, EFEKTIF DAN EFISIEN SERTA BERMUTU DEMI KEBAIKAN DAN KEBERHASILAN ANAK
BAPAK DAN IBU

A. Keterangan Pribadi Siswa

1. Nama
a. Nama Lengkap (sesuai ijazah) : ………………………………………………………………………….
b. Nama Panggilan : ………………………………………………………………………….
2. No. NISN :
3. Jenis kelamin : ………………………………………………………………………….
4. Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………….
5. Agama / Kepercayaan : ………………………………………………………………………….
6. Suku : ………………………………………………………………………….
7. Anak ke berapa : ………………………………………………………………………….
8. Jumlah saudara kandung : ………………………………………………………………………….
9. Jumlah saudara tiri : ………………………………………………………………………….
10. Jumlah saudara angkat : ………………………………………………………………………….
11. Anak : yatim / piatu / yatim piatu (pilih salah satu, jika ada)
12. Bahasa sehari – hari di rumah : ………………………………………………………………………….

B. Keterangan Tempat Tinggal

1. Alamat : ………………………………………………………………………….
2. No. Telp / HP yang bisa dihubungi : ………………………………………………………………………….
3. No. Whatsapp (WA) :
a. Whatsapp (WA) Orang Tua : ………………………………………………………………………….
b. Whatsapp (WA) Siswa : ………………………………………………………………………….
4. Sekarang tinggal dengan : orang tua / wali / menumpang (kost)
5. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ………… m /km
6. Ke sekolah dengan (lingkari salah satu) : a. Diantar orang tua dengan sepeda motor
b. Diantar orang tua dengan mobil
c. Naik angkutan umum
d. Naik sepeda
e. Jalan kaki
7. Rumah (lingkari salah satu) : a. Milik sendiri b. Kontrakan
8. Bentuk bangunan (lingkari salah satu) : a. Permanen b. Semi permanen c. Ruko
C. Keterangan Kesehatan
1. Berat badan : ………………………………………………………………………….
2. Tinggi badan : ………………………………………………………………………….
3. Golongan darah : ………………………………………………………………………….
4. Penyakit yang pernah diderita : ………………………………………………………………………….
5. Penyakit yang diderita saat ini : ………………………………………………………………………….
6. Kelainan jasmaniah lainnya : ………………………………………………………………………….

D. Keterangan pendidikan sebelumnya

1. Sekolah Asal : ………………………………………………………………………….
2. Alamat Sekolah Asal : ………………………………………………………………………….
3. Diterima melalui Jalur Pendaftaran PPDB : a. Zonasi
(lingkari salah satu) b. Afirmasi
c. Prestasi Rata-rata Nilai Rapor
d. Prestasi Akademik/Non Akademik
e. Prestasi Tahfizd Qur’an …….. juz ( sebutkan berapa juz)
f. Perpindahan Tugas Orang Tua

E. Keterangan Orang tua / Wali

No. URAIAN AYAH IBU

1 Nama Lengkap
2 Tempat / Tgl. Lahir
3 Agama
4 Suku
5 Pendidikan Terakhir
(jelaskan)
6 Pekerjaan (jelaskan)
7 Penghasilan perbulan
(mohon diisi apa
adanya)
8 Alamat sekarang

9 No. Telp / HP. Yang bisa

dihubungi
10 Kendaraan yang dimiliki

Demikianlah formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya, dan apabila data diatas ternyata tidak benar/palsu,

maka saya bersedia menerima segala resiko yang akan diberikan oleh Pihak Sekolah.

Mengetahui orang tua / wali Dumai, ………………………. 2023

Siswa

……………………………………………. …………………………………………….
(Nama dan tanda tangan) (Nama dan tanda tangan)
 SURAT PERNYATAAN SISWA BARU SMA NEGERI 2 DUMAI
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap siswa : ………………………………………………......................................

NISN :

Sekolah Asal : ………………………………………………......................................

Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………......................................

Alamat : ………………………………………………......................................

: ………………………………………………......................................

Dengan ini menyatakan, bahwa :

1. Saya telah mendownload, mencetak/print out, membaca, memahami dan bersedia mematuhi
semua peraturan, tata tertib dan tata krama siswa yang berlaku di SMAN 2 Dumai.

2. Saya akan belajar dengan rajin, bekerja keras dan akan mengerjakan tugas-tugas pembelajaran
dengan baik dan tepat waktu demi mencapai tujuan dan cita cita saya.

3. Saya akan menjaga dan menjunjung tinggi nama baik pribadi, keluarga dan sekolah serta
menghindari perbuatan tercela.

2. Saya bersedia menerima semua sanksi atau hukuman yang diberikan apabila saya melanggar
peraturan, tata tertib, dan tata krama SMAN 2 Dumai baik berupa teguran lisan, tulisan, SP1,
SP2, SP3, skorsing bahkan dikembalikan kepada orang tua/wali sesuai dengan pelanggaran yang
saya lakukan.

3. Saya bersedia memperbaiki / mengganti fasilitas sekolah yang saya rusak.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Mengetahui orang tua / wali Dumai, ……………….. 2023

Siswa

Materai
Rp 10.000
Rp. 10000

……………………………………………. …………………………………………….
(Nama dan tanda tangan) (Nama dan tanda tangan)
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Ortu / Wali : ………………………………………………......................................

Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………......................................
Pekerjaan : ………………………………………………......................................
Alamat : ………………………………………………......................................
: ………………………………………………......................................

Benar orang tua / wali dari :

Nama Siswa : ………………………………………………......................................
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………......................................
Asal Sekolah : ………………………………………………......................................

Dengan ini menyatakan, bahwa :

1. Saya bersedia bekerjasama dengan pihak sekolah dalam pengawasan, pembinaan anak saya
dalam belajar dan bertindak khususnya di rumah atau lingkungan masyarakat.
2. Saya bersedia menghadiri undangan dari pihak sekolah guna perbaikan, peningkatan dan
keberlangsungan pembinaan anak saya kearah yang lebih baik demi kesuksesan dan
keberhasilan pendidikan anak saya.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
lain.

Dumai, ……………….. 2023

Orang Tua / Wali

Materai
Rp. 10000

…………………………………………….
(Nama dan tanda tangan)
 SURAT PERNYATAAN MENJADI ANGGOTA PERPUSTAKAAN SMAN 2 DUMAI

Saya yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ............................................................................................................................................................

NIS/NISN : ......................................................................
Tempat/Tgl lahir : ............................................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................
Agama : ......................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................................

Orang Tua :
Nama Ayah : .....................................................................................................................
Pekerjaan Ayah : .....................................................................................................................
NO HP : .....................................................................................................................
Nama Ibu : .....................................................................................................................
Pekerjaan Ibu : .....................................................................................................................
NO HP : .....................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia :

1. Menjadi Anggota Perpustakaan dan mengikuti semua Peraturan yang berlaku di Perpustakaan
selama menjadi siswa di SMAN 2 Dumai.
2. Bertanggungjawab terhadap semua buku yang dipinjam.
3. Meminjam dan Mengembalikan buku sesuai dengan jadwal yang sudah ditentukan.
4. Mengganti buku yang hilang atau rusak karena kelalaian sendiri.
5. Mematuhi Peraturan yang berlaku di Perpustakaan termasuk Menjaga Ketertiban dan Kebersihan di
lingkungan Perpustakaan SMA Negeri 2 Dumai.
6. Dikenakan SANKSI apabila tidak mematuhi Peraturan Perpustakaan SMAN 2 Dumai.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak lain dan dapat saya
pertanggungjawabkan di kemudian hari.

Mengetahui, Dumai,……………………....2023
Orang Tua Siswa, Siswa
Materai
Rp. 10.000

………………………………………………….. …………………………………………
(Nama dan Tanda Tangan) (Nama dan Tanda Tangan)