YAYASAN SAHABAT ALAM DARUL ULUM

Akte Notaris : No. 238, Tertanggal 17 Juni 2011,Notaris H. FebyRubeinHidayat, SH

SEKOLAH SAHABAT ALAM
Kp. Cidokom RT 03/06, Waru Jaya, Parung, Bogor, Jawa Barat 16330, Telp. 087870744487

FORMULIR PENDAFTARAN TK

A. IDENTITAS ANAK
1. Nama : ……………………………………………………………
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………
b. Nama Panggilan : ……………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
3. Kelahiran
a. Tempat : ……………………………………………………………
b. Tanggal : ……………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………
5. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………………
6. Golongan Darah : ……………………………………………………………
7. Tinggi Badan/Berat Badan : ……………………………cm/………………………...kg
8. Anak ke : …………………… dari …..………………… bersaudara
9. Jumlah Saudara : ……………………………………………………………
a. Kandung : ……………………………………………………………
b. Tiri : ……………………………………………………………
c. Angkat : ……………………………………………………………
10. Bahasa Sehari-hari : ……………………………………………………………
11. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………
12. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ……………………………………………………………
13. Ukuran Baju : ……………………………………………………………

B. PENDIDIKAN SEBELUMNYA (Bagi siswa pindahan/siswa yang pernah PAUD/TK/)

1. Nama Sekolah : ……………………………………………………………
2. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………
3. Tahun Lulus : ……………………………………………………………
4. No STTB : ……………………………………………………………

C. IDENTITAS ORANG TUA/ WALI

I. AYAH
1. Nama : ……………………………………………………………
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
3. Agama : ……………………………………………………………
4. Suku Bangsa : ……………………………………………………………
5. Pendidikan Tertinggi : ……………………………………………………………
6. Pekerjaan : ……………………………………………………………
7. Alamat Kantor : ……………………………………………………………
8. No HP : ……………………………………………………………
9. Penghasilan Setiap Bulan : Rp …...……………………………………………………
II. IBU
1. Nama : ……………………………………………………………
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
3. Agama : ……………………………………………………………
4. Suku Bangsa : ……………………………………………………………
5. Pendidikan Tertinggi : ……………………………………………………………
6. Pekerjaan : ……………………………………………………………
7. Alalmat Kantor : ……………………………………………………………
8. No HP : ……………………………………………………………
9. Penghasilan Setiap Bulan : Rp …………………………………………………………
 YAYASAN SAHABAT ALAM DARUL ULUM
Akte Notaris : No. 238, Tertanggal 17 Juni 2011,Notaris H. FebyRubeinHidayat, SH
SEKOLAH SAHABAT ALAM
Kp. Cidokom RT 03/06, Waru Jaya, Parung, Bogor, Jawa Barat 16330, Telp. 087870744487

C. KEADAAN ANAK DALAM KELUARGA PADA WAKTU MASUK SEKOLAH

1. Rumah Tangga (milik sendiri/ bukan)
2. Tinggal Bersama (orang tua/ kerabat)
3. Tempat tinggal dihuni (sekeluarga/ dengan keluarga lain)
4. Jumlah penghuni keluarga..................orang dewasa.....................anak
5. Tempat bermain di rumah (ada/ tidak ada)
6. Pergaulan dengan teman-teman sebaya (banyak/cukup/kurang)
7. Nafsu makan pada waktu makan pagi (baik/cukup/kurang)
8. Nafsu makan pada waktu makan siang (baik/cukup/kurang)
9. Nafsu makan pada waktu makan malam (baik/cukup/kurang)
10. Hubungan dengan ayahnya (erat/cukup/kurang)
11. Hubungan dengan ibunya (erat/cukup/kurang)
12. Hubungan dengan saudara-saudaranya (baik/cukup/kurang)
13. Kebersihan pada waktu buang air (mandiri/dibantu)
14. Keadaan anak pada waktu tidur:
Tidur malam pukul .................................bangun pagi pukul..........................
Tidur siang pukul ....................................sampai pukul .................................
15. Sikap bersosial anak di luar rumah (Hiperaktif/Normal/Pasif)
16. Hal-hal lain yang perlu dikemukakan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
D. KEADAAN JASMANI DAN KESEHATAN ANAK SEBELUM MASUK SEKOLAH
1. Keadaan anak pada waktu dalam kandungan (normal/ ada masalah)
2. Keadaan anak pada waktu kelahiran anak (normal/ ada masalah)
3. Perkembangan anak dalam 12 bulan pertama (normal/ ada masalah)
4. Anak dususui oleh (Ibunya/ wanita lain, selama …..bln)
5. Penyakit keras yang diderita:
Jenis penyakit Waktu menderita Lama Menderita
........................................ ............................................. ......................................
........................................ ............................................. ......................................
........................................ ............................................. ......................................

Diisi dengan sebenarnya Parung, .................................... , ..............................

(...............................)
Orang tua/Wali Murid