FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

PONPES QUR’AN CAHAYA TOBOALI JENJANG SMP

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : ..............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ..............................................................................................................................
4. Agama : ..............................................................................................................................
5. NISN : ..............................................................................................................................
6. Asal Sekolah : ..............................................................................................................................
7. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ........................................................................................................................
RT. ........ RW. …..... Ds / Kel. ................................... Kec. …………....................
8. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Dengan Wali / Lainnya)*.
9. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Mobil / Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya)*.
10. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
11. Hafalan Qur’an yang dimiliki : ……………………………………………….

B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Lengkap
a. Ayah : ..............................................................................................................................
b. Ibu : ..............................................................................................................................
2. Tempat tanggal Lahir
a. Ayah : ..............................................................................................................................
b. Ibu : ..............................................................................................................................
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
Alamat Tempat Tinggal : Jln. ........................................................................................................................
RT. ........ RW. …..... Ds / Kel. ................................... Kec. …………....................
Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah : ( kurang dari Rp. 2 Juta / antara Rp. 2 – 5 Juta / antara Rp. 5 – 10 Juta /
lebih dari Rp. 10 Juta)*
b. Ibu : ( kurang dari Rp. 2 Juta / antara Rp. 2 – 5 Juta / antara Rp. 5 – 10 Juta /
lebih dari Rp. 10 Juta)*
5. Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

6. Apakah saya selaku orang tua bersedia membayar secara penuh (100%) apabila anak saya dinyatakan diterima di SMP
Qur’an Cahaya ?
a. Ya
b. Tidak
c. Lainnya : Mohon diisi (……….%)

7. Saya selaku orang tua/wali patuh dan tunduk terhadap aturan yg berlaku di pondok pesantren
a. Ya
b. Tidak
 C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg.
2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam ….. menit.
4. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
5. Anak ke : .......... dari …….. saudara.
6. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang.
7. Jumlah Saudara Tiri : ........ orang. Jumlah adik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang.

Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas. NOMOR PENDAFTARAN
Diisi oleh Panitia PPDB,

...............................

KONDISI ANAK *)

1. Apakah anak pernah menderita penyakit berat ? Ya/ Tidak

Jika Ya, mohon dituliskan penyakit berat yang pernah diderita …………………….

2. Apakah anak memiliki alergi tertentu ? Ya/Tidak

Jika Ya, mohon dituliskan jenis alergi tersebut ……………………………………..

3. Apakah anak memiliki kelainan fisik tertentu ? Ya/ Tidak

Jika Ya, mohon dituliskan jenis kelainan fisik tersebut……………………………..

4. Apakah anak sedang menjalani pengobatan tertentu ? Ya/ Tidak

Jika Ya, mohon dituliskan pengobatan yang sedang dijalani ……………………….

5. Apa pesan dan harapan orang tua memasukkan anak ke PONPES QUR’AN CAHAYA?
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………

6. Catatan Khusus
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………

Toboali, ……………………………………

(……………………..................….)
Catatan:
*) Lingkari yang sesuai
**) Beri tanda X (silang) pada pilihan yang sesuai