ANGKET WALI SANTRI

IDENTITAS DIRI ORANGTUA

1. Nama lengkap
a. Ayah :.....................................................................................
b. Ibu :.....................................................................................
2. Tempat tanggal lahir
a. Ayah :.....................................................................................
b. Ibu :.....................................................................................
3. Pendidikan terakhir
a. Ayah :.....................................................................................
b. Ibu :.....................................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah :.....................................................................................
b. Ibu :.....................................................................................
5. Penghasilan
a. Ayah :.....................................................................................
b. Ibu :.....................................................................................
6. Keterangan
a. Ayah : (masih hidup/meninggal tahun.............)*
b. Ibu : (masih hidup/meninggal tahun.............)*
7. Alamat :.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
8. No telp
a. Ayah :.....................................................................................
b. Ibu :.....................................................................................
9. Jumlah anak :.....................................................................................
10. Jumlah anak yang bersekolah :......................................................................................

IDENTITAS WALI

1. Nama lengkap :.....................................................................................

2. Jenis kelamin : (Laki-laki / perempuan)*
3. Tempat,tanggal lahir :.....................................................................................
4. Pekerjaan :.....................................................................................
5. Alamat tempat tinggal :.....................................................................................
6. Penghasilan :.....................................................................................

IDENTITAS SANTRI

1. Nama lengkap :.....................................................................................

2. Nama panggilan :.....................................................................................
3. Jenis kelamin : ......................................................................................
4. Tempat tanggal lahir :.......................................................................................
5. Anak ke : .....(..............)
6. Status dalam keluarga : ( anak kandung / anak angkat / anak tiri )*
7. Jumlah saudara kandung :.......................................................................................
8. Jumlah saudara angkat :.......................................................................................
9. Jumlah saudara tiri :.......................................................................................
10. Alamat tempat tinggal :.......................................................................................
11. No telp yang bisa dihubungi :.......................................................................................
12. Sekolah asal :.......................................................................................
13. Mode transportasi ke sekolah :.......................................................................................

KEBIASAAN ANAK

1. Berapa jam untuk melihat tv?........................................................................................

2. Berapa jam penggunaan gadget? ......................................................................................
3. Berapa jam waktu bermain? ..............................................................................................
4. Berapa jam waktu mengaji? ..............................................................................................

RIWAYAT KESEHATAN

1. Apakah mempunyai alergi? (ya/tidak)*

Jika iya,Jelaskan..................................................................................................................
2. Apakah pernah dirawat di Rumah sakit? (ya/tidak)*
Jika iya, jelaskan..................................................................................................................
3. Apakah pernah operasi? (ya/tidak)*
Jika iya, jelaskan..................................................................................................................
4. Penyakit yang pernah atau sedang didertita.........................................................................
5. Apakah sedang dalam pengobatan? (ya/tidak)*
Jika iya, jelaskan..................................................................................................................
6. Apakah mempunyai asuransi? (ya/tidak)*
Jika iya, jelaskan..................................................................................................................

AMAL YAUMI

1. Bangun tidur
Jam berapa ayah biasanya bangun tidur?.............................................................................
Jam berapa ibu biasanya bangun tidur?................................................................................
2. Qiyamul lail
Berapa kali ayah qiyamul lail dalam seminggu?.....................................................................
Berapa kali ibu qiyamul lail dalam seminggu?........................................................................
3. Subuh berjamaah
Berapa kali ayah subuh berjamaah di masjid dalam seminggu?.............................................
4. Tilawah
berapa halaman dalam seminggu ayah tilawah?....................................................................
berapa halaman dalam seminggu ibu tilawah?......................................................................
5. Sholat berjamaah
Berapa kali ayah sholat berjamaah dalam sehari?..................................................................
6. Hafalan
Apakah ayah mempunyai hafalan?........................................................................................
Jika iya,berapa juz?................................................................................................................
Apakah ibu mempunyai hafalan?
Jika iya,berapa juz?................................................................................................................

UMUM
1. Diantara ayah dan ibu siapakah yang paling berperan dalam mendidik
anak?........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Kemampuan apa yang ingin anda dapatkan untuk putra/putrinya selama belajar di MADINA Ibnu
Katsir Jember?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
3. Sebutkan potensi yang dimiliki putra putri?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
4. Kebiasaan buruk apa yang ada dalam diri putra/putri anda yang harus diubah?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
5. Kebiasaan baik apa yang harus ditingkatkan dalam diri putra/putri anda?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
6. Apa motivasi anda mendaftar di MADINA Ibnu Katsir?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

PERATURAN DAN TATA TERTIB

• DI LINGKUNGAN SEKOLAH
1. Santri wajib menjaga nama baik MADINA
2. Senantiasa meluruskan niat, istiqomah dan sungguh-sungguh dalam menuntut ilmu di MADINA
3. Menerapkan akhlaqul karimah di dalam atau diluar MADINA
4. Santri hadir maksimal 15 menit sebelum bel masuk pada pukul 6.45
5. santri yang terlambat masuk harus mengisi daftar keterlambatan yang disediakan oleh guru
piket. Santri yang terlambat 5 kali atau lebih dalam sebulan maka pihak MADINA akan
memanggil wali santri.
6. Santri tidak boleh meninggalkan MADINA pada saat pelajaran sedang berlangsung kecuali atas
permohonan wali santri dan dijinkan oleh ijin mudir
7. Bila tidak masuk dikarenakan sakit atau ada kepentingan, harus ada pemberitahuan pada hari
itu juga
8. Santri diwajibkan mengikuti kegiatan ekskul.
9. Santri tidak diperbolehkan membawa uang jajan, HP, perhiasan emas, mainan
10. Setiap santri wajib izin mudir jika akan meninggalkan sekolah dikarenakan sakit ato kepentingan
lain.
11. Melaksanakan 4S ( senyum,sapa,salam, sopan santun)
12. Memelihara sarana dan prasarana sekolah, bila terjadi kerusakan atau kehilangan karena
kelalaian wajib mengganti
13. Tidak meninggalkan sekolah tanpa seijin mudir
14. Setiap santri diharuskan menjaga penampilan
15. Setiap santri diharuskan menjaga kerapian diri

• DI KELAS
1. santri wajib mengikuti pelajaran sesuai jadwal yang ditentukan oleh sekolah secara tertib
2. Santri tidak diperbolehkan bercerita, berebut atau berjalan-jalan saat KBM
3. Santri wajib memelihara fasilitas belajar
4. Santri tidak dibolehkan makan saat peajaran berlangsung
5. menjaga ketertiban dan ketenangan di kelas
6. mengikuti semua kegiatan sekolah
7. membawa buku pelajaran sesuai jadwal dan peralatan sekolah
8. tidak meninggalkan kelas tanpa seijin assatidz

SANKSI-SANKSI
1. Teguran lisan
2. Pembinaan/hukuman langsung, diberikan tugas untuk melaksanakan sesuatu yang bermanfaat
bagi MADINA:
a. Bersih-bersih sesuai dengan waktu dan tempat yang ditentukan
b. Berdiri di depan kelas dengan membaca alquran/hadist/doa sesuai dengan ketentuan
c. Menambah hapalan
3. Pemanggilan santri oleh mudir
4. Skorsing/ pembelajaran di rumah
5. Pengembalian kepada walisantri

TATA TERTIB WALISANTRI

 1. Pembayaran uang sekolah paling lambat tanggal 10 setiap bulannya.
2. Bila terjadi tunggakan pembayaran, harus bersedia untuk dimintai pertanggung jawabannya
3. Pembayaran yang terlambat harus disertai keterangan dari mudir
4. Hadir tepat waktu pada acara atau kegiatan yang diselenggarakan oleh MADINA
Jika berhalangan hadir harap disertai alasan syar’I kepada mudir MADINA
5. Hadir pada saat pertemuan walisantri (paguyuban)
6. Mengisi dan menandatangani surat pernyataan
7. Menyimak hafalan putranya ketika di rumah sesuai dengan target dari MADINA IBKA
8. Walisantri tidak diperkenan kan melayangkan protes selama 6 bulan pertama
9. Penyampaian protes usul saran ditujukan kepada mudir MADINA atau mudir MA’HAD
10. Memperhatikan kehadiran santri di sekolah sesuai waktu yang ditetapkan
11. Memperhatikan kelengkapan peralatan sekolah santri
12. Berpakaian sopan dan rapi saat di lingkungan mahad
13. Mengisi dan menandatangani buku penghubung
14. Memberikan motivasi bimbingan nasehat terhadap putranya
15. Dilarang membawa putranya keluar lingkungan sekolah pada saat kbm tanpa seijin ustad/dzah
16. Dilarang membawakan uang saku kepada putranya

• TATA TERTIB PENGANTAR/PENJEMPUT

1. Memakai pakaian yang sopan dan menutup aurat di area mahad ibnu katsir
2. Tidak merokok di area mahad ibnu katsir
3. Tidak membuang sampah di area mahad ibnu katsir
4. Penjemputan melebihi batas waktu bukan tanggung jawab asatidz atau MADINA
5. Perubahan penjemputan diharuskan pemberitahuan asatidz atau mudir MADINA

SEGALA SESUATU YANG BELUM DIATUR DALAM PERATURAN TATA TERTIB INI AKAN DIATUR
KEMUDIAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini, kami:

Nama Ayah :________________________________________________________________
Nama Ibu :________________________________________________________________
Alamat lengkap :________________________________________________________________
No telp :________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa anak kami;
Nama lengkap :________________________________________________________________

Sebagai murid di MADINA IBNU KATSIR bersedia memenuhi ketentuan-ketentuan yang telah
ditetapkan:

1. Siap menerima pendidikan dan pembinaan anak kami sesuai dengan visi dan misi MADINA IBNU
KATSIR
2. Menaati segala peraturan dan tata tertib MADINA IBNU KATSIR
3. Bersedia mengikuti kegiatan/program yang diselenggarakan MADINA IBNU KATSIR untuk
orangtua dalam rangka mendukung keberhasilan program MADINA IBNU KATSIR dan
mempererat silaturahim
4. Bersedia dipanggil atau diundang ke MADINA IBNU KATSIR atas jika ada hal yang harus
dikomusikasikan perihal anak kami selama proses pendidikan
5. Menerima segala konsekuensi sanksi ringan atau berat yang diberikan MADINA IBNU KATSIR
terhadap anak kami jika melangggar tata tertib
6. Bersedia melunasi biaya pendidikan sebagai syarat daftar ulang pada masa daftar ulang (20-23
februari 2018)
7. Apabila sampai batas waktu diatas tidak ada konfirmasi maka dianggap mengundurkan diri
8. Menyetujui semua biaya pendidikan yang telah dibayarkan tidak dikembalikan pada waktu
mengundurkan diri pada saat setelah daftar ulang.
9. Segala sesuatu yang belum diatur dalam peraturan tata tertib ini akan diatur kemudian

Jember, / / 2020

AYAH IBU

(............................................) (...........................................)

MUDIR MADINA

(Ust Syamsul Haidi S.Pd.I Al Hafizh)