A. Identitas Siswa
1. Nama Lengkap : ........................................................
2. Nama Panggilan : ........................................................
3. Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................
4. Jenis Kelamin : ........................................................
5. Agama : ........................................................
6. Jumlah Saudara : .........................Anak ke ................
7. Alamat : ........................................................
8. Sekarang tinggal dengan :
- Bapak dan Ibu Kandung ( )* - Bapak Kandung dan Ibu Tiri ( )*
- Bapak Tiri dan Ibu Kandung ( )* - Bapak Tiri dan Ibu Tiri ( )*
- Bapak saja ( )* - Ibu saja ( )*