PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 KAWALI
Jln Veteran No 45 Tlp. (0265) 791723 email sd1.kawali@gmail.com Kec Kawali 46253

FORMAT PENERIMAAN SISWA BARU

NOMOR PENDAFTARAN
TAHUN PELAJARAN 20.../20...
....................

A. KETERANGAN MURID
1. Nama Murid : Lengkap : ...................................................................................
Panggilan : ...................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) Agama : .................................
3. Kelahiran : Tempat : ...................... Tanggal : .................................
4. Kewarganegaraan : WNI / WNA Keturunan *)
5. Jumlah Saudara : Kandung............Tiri............Angkat............... Anak Ke...................
6. Bahasa sehari – hari : ...............................
7. Keadaan Jasmani : Berat Badan...........Kg. Tinggi Badan.......cm. Gol. Darah................
Lingkar Kepala...............cm.
Penyakit yang pernah diderita .........................................................
8. Alamat : ................................................................No.
Telp..............................
9. Bertempat tinggal pada : Ayah / Ibu / Ayah dan Ibu / Saudara / Orang Lain *)
10. Jarak Rumah ke Sekolah : ................... Meter
B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI MURID
1. Nama Orang Tua Kandung
a. Nama Ayah : ..............................................Tgl. Lahir ....................(.......Tahun)
Pend. Tetinggi : ..............................................Pekerjaan.........................................
Penghasilan per bulan : .....................................
Alamat : .......................................................................................................
b. Nama Ibu : ..............................................Tgl. Lahir ....................(.......Tahun)
Pend. Tertinggi : ..............................................Pekerjaan.........................................
Penghasilan per bulan : ...............................
Alamat : .......................................................................................................
2. Wali Murid (Jika mempunyai)
Nama : ..............................................Tgl. Lahir ....................(.......Tahun)
Hub. Keluarga : .......................Pend. Tetinggi...............Pekerjaan..........................
Alamat : .......................................................................................................
C. PERKEMBANGAN MURID
1. Pendidikan sebelumnya
a. Masuk menjadi murid baru
a) Asal Murid : Rumah Tangga/ Taman kanak – kanak / Pindahan *)
b) Nama lembaga : ..............................................(Untuk siswa dari TK dan Pindahan)
c) Tgl. Dan No. STTB : ..............................................(Untuk siswa yang berasal dari TK)
d) Dari Tingkat / Kls : ..............................................(Untuk siswa pindahan)
e) Alamat : .......................................................................................................
b. Diterima tanggal : .......................................Di tingkat / Kelas....................................
2. Keadaan Jasmani
a. Tahun 20... 20... 20... 20... 20... 20... 20...
b. Berat Badan ...... Kg ...... Kg ...... Kg ...... Kg ...... Kg ...... Kg ...... Kg
c. Tinggi Badan ....... Cm ....... Cm ....... Cm ....... Cm ....... Cm ....... Cm ....... Cm
d. Pnyakit
e. Kelainan Jasmani

Syarat-syarat yang harus dibawa /

dilengkapi : Kawali, ..........................20...
Orang Tua / wali
1. FC. STTB TK
2. FC. Akta Kelahiran
3. FC. Kartu Keluarga
4. FC. KTP Orang Tua
5. FC. Kartu KIP, KIS, PKH (Jika Ada) (................................................)
*) Coret yang tidak perlu