FORMULIR PENDAFTARAN SISWA/SISWI BARU

MADRASAH ALIYAH TENTANGWEBSITES MEGANG SAKTI III TA. 2015-2016

1. IDENTITAS SISWA

a) Nama Lengkap Siswa : ............................................................................................................*

b) NISN: : *

c) Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan *

d) Tempat Tanggal Lahir : ............................................................................................................*
e) Agama : ............................................................................................................
f) Alamat : ............................................................................................................*
g) Hobi : ............................................................................................................
h) Cita-Cita : ............................................................................................................

i) Bakat Ketrampilan : ............................................................................................................

j) No Telephon :

k) E- Mail : ............................................................................................................

2. SEKOLAH ASAL
a) Nama Sekolah Asal : ...........................................................................................................*

b) Alamat : ...........................................................................................................*
c) Ijasah : Tanggal Ijasah :...................................No Ijasah: ..............................
d) Di Terima di sekolah ini : Tanggal :..............................................Kelas :...................................*
e) Kemampuan Baca Al-quran : Lancar Sedang Kurang *
f) Nilai Pelajaran tertinggi : B. Indonesia B. Inggris Matematika IPA IPS PAI

3. KETERANGAN ORANG TUA/WALI

a) Nama orang tua : Ayah :...................................................Ibu :.......................................*
b) Tempat tanggal lahir : Ayah :...................................................Ibu :.......................................
c) Alamat : Ayah :...................................................Ibu :.......................................*
d) Agama : Ayah :...................................................Ibu :........................................
e) Pendidikan : Ayah :...................................................Ibu :........................................
f) Pekerjaan : Ayah :...................................................Ibu :........................................
g) No Telephon :

h) Nama Wali : ............................................................................................................

i) Alamat : ............................................................................................................
j) Agama : ........................................... k) Pekerjaan :..........................................

l) No Telephon :
(Ket wali diisi Jika ket. orang tua kosong)

4. PRESTASI

N
Pernah Ikut Perlombaan Juara Ke Jumlah Peserta Cabang Lomba Tahun
O
1
2

Megang sakti III,....................................2015

Mengetahui,
Wali murid Yang mendaftar,

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............................................. .................................................

Ket: (*) Wajib di isi

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