DATA PESERTA DIDIK

NOMOR INDUK

A. KETERANGAN PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Dididk a. Lengkap : ......................................................
b. Panggilan : ......................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Kelahiran a. Tempat : ...................................................... Pas Foto
b. Tanggal : ...................................................... 3x4

4. Agama : ......................................................
5. Kewarganegaraan : WNI / WNA / Keturunan *)
6. Jumlah Saudara a. Kandung : ......................................................
b. Tiri : ......................................................
c. Angkat : ......................................................
7. Bahasa sehari-hari dalam keluarga : ......................................................
8. Keadaan Jasmani a. Berat badan : ......................................................
b. Tinggi badan: ......................................................
c. Gol. Darah : A / B / O / AB / / *)
9. Alamat Rumah : .....................................................
.....................................................
10. No. Telepon / HP : .....................................................
11. Bertempat tinggal pada : Orang tua/ Wali / Asrama
/Menumpang *)
12. Jarak tempat tinggal ke sekolah : .....................................................

B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK

1. Orang Tua Kandung
a. Nama a) Ayah : .....................................................
b) Ibu : .....................................................
b. Pendidikan a) Ayah : .....................................................
b) Ibu : .....................................................
c. Pekerjaan a) Ayah : .....................................................
b) Ibu : .....................................................

2. Wali Peserta Didik ( Jika ada )

a. Nama : ....................................................
b. Hubungan Keluarga : ....................................................
c. Pendidikan Tertinggi : ....................................................
d. Pekerjaan : ....................................................
C. PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK
1. Keadaan Jasmani : .........................................................
a. Tahun
b. Berat Badan (Kg)
c. Tinggi Badan
(Cm)
d. Lingkar Kepala

D. MENINGGALKAN LEMBAGA INI

1. Tamat belajar
a. Tahun Pelajaran : .........................................................
b. Nomor/Tgl. Surat Keterangan: .........................................................
c. Melanjutkan ke Lembaga : .........................................................

2. Pindah Lembaga
a. Dari kelompok umur : .........................................................
b. Ke Lembaga : .........................................................
c. Tingkat Kelompok Umur : .........................................................
d. Tanggal Pindah : .........................................................

3. Keluar Lembaga
a. Tanggal : .........................................................
b. Sebab / Alasan : .........................................................
.........................................................

E. LAIN – LAIN
Catatan Penting :
……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………