BADAN PENASEHATAN PEMBINAAN DAN

PELESTARIAN PERKAWINAN ( BP4 )

KABUPATEN BANDUNG BARAT

SUAMI ISTERI

FOTO

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PESERTA PEMILIHAN KELUARGA SAKINAH TELADAN
TINGKAT KABUPATEN BANDUNG BARAT
TAHUN 2016

A. ISTERI
1. Nama : .............................................................
2. Tempat tanggal lahir : .............................................................
3. Agama : .............................................................
4. Pekerjaan : .............................................................
5. Hobi : .............................................................
6. Alamat tempat tinggal : .............................................................
7. Jenis jenjang pendidikan dalam dan luar negeri yang pernah dicapai ( lampirkan foto
copy ijazah/piagam/Surat Keterangan )
7.1. Formal
a. ................................. tahun ......................(berijazah/tidak berijazah)
b. ................................. tahun ......................(berijazah/tidak berijazah)
c. ................................. tahun ......................(berijazah/tidak berijazah)
d. ................................. tahun ......................(berijazah/tidak berijazah)
e. ................................. tahun ......................(berijazah/tidak berijazah)
7.2. Non formal/Kursus/Penataran
a. ............................................... lamanya ...........................................
b. ............................................... lamanya ...........................................
c. ............................................... lamanya ...........................................
d. ............................................... lamanya ...........................................
e. ............................................... lamanya ...........................................
1. Tanggal menikah (lampirkan photo copy akta nikah)
......................................................................................................................
2. Kegiatan kehidupan beragama.
a. .................................................................................................................
b. .................................................................................................................
c. .................................................................................................................
d. .................................................................................................................

10. Tanda jasa / Penghargaan yang dimiliki

a. .................................................... dari .....................................................
b. .................................................... dari .....................................................
c. .................................................... dari .....................................................
 d. .................................................... dari .....................................................

11. Keaktifan dalam Organisasi Sosial Kemasyarakatan

No Nama Organisasi Jabatan Masa Bhakti

B. SUAMI
1) Nama Lengkap : .........................................................................
2) Tempat tanggal lahir : .........................................................................
3) Agama : .........................................................................
4) Pekerjaan : .........................................................................
5) Hobi : .........................................................................
6) Alamat tempat tinggal : .........................................................................
7) Jenis jenjang pendidikan dalam dan luar negeri yang pernah dicapai (lampirkan foto
copy Ijazah/Piagam/Surat Keterangan )
7.1. Formal
a) ............................ tahun ..................... (berijazah/tidak berijazah)
b) ............................ tahun ..................... (berijazah/tidak berijazah)
c) ............................ tahun ..................... (berijazah/tidak berijazah)
d) ............................ tahun ..................... (berijazah/tidak berijazah)
e) ............................ tahun ..................... (berijazah/tidak berijazah)
f) ............................ tahun ..................... (berijazah/tidak berijazah)
7.2. Non Formal/Kursus/Penataran
a. ................................................ Lamanya .........................................
b. ................................................ Lamanya .........................................
c. ................................................ Lamanya .........................................
d. ................................................ Lamanya .........................................
e. ................................................ Lamanya .........................................
f. ................................................ Lamanya .........................................
7.3. Tanggal Menikah ( lampirkan foto copy akta nikah )
..............................................................................................................
7.4. Kegiatan kehidupan beragama
.............................................................................................................
7.5. Tanda jasa / Penghargaan yang dimiliki
a. .......................................... dari ......................................................
b. .......................................... dari ......................................................
c. .......................................... dari ......................................................
d. .......................................... dari ......................................................
e. .......................................... dari ......................................................
f. .......................................... dari ......................................................
 7.6. Keaktifan dalam Organisasi Sosial Kemasyarakatan

No Nama Organisasi Jabatan Masa Bhakti

C. Keluarga
a. Anak kandung yang masih hidup a. Laki - laki ................... Orang
( lampirkan foto copy kartu keluarga ) b. Perempuan ............... Orang

Jenis Pendidikan
No Nama anak usia Pekerjaan Ket.
Kelamin(L/P) Tertinggi

1. Anak asuh :
1. Nama .................................................................................................................
2. Nama .................................................................................................................
3. Nama .................................................................................................................
4. Nama .................................................................................................................
5. Nama .................................................................................................................
2. Prestasi anak-anak dalam kegiatan keagamaan
a. ...........................................................................................................................
b. ...........................................................................................................................
c. ...........................................................................................................................
d. ...........................................................................................................................
7. Nama orang tua istri
- Ayah : ..................................................................................................
- Ibu : ..................................................................................................
8. Nama orang tua suami
- Ayah : ...................................................................................................
- Ibu : ...................................................................................................

D. Tetangga dan Sahabat

1. Nama tetangga
a. Samping kanan : ........................................................................................
b. Samping kiri : ........................................................................................
c. Sebelah depan : ........................................................................................
2. Nama sahabat yang paling akrab (isteri)
 Nama : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................

3. Nama sahabat yang paling akrab ( suami )

Nama : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................

E. Mengatasi kemelut dan prestasi

Keberhasilan dalam mengatasi kemelut kehidupan rumah tangga sendiri atau orang
lain ( Diuraikan lembar tersendiri masing masing suami/isteri )
Prestasi yang pernah dicapai dalam berorganisasi kegiatan ilmiah dan kegiatan
kemasyarakatan ( Diuraikan dalam lembaran tersendiri masing masing suami/isteri di Sertai
bukti berupa piagam atau sertifikat )

Mengetahui/ membenarkan Bandung, Februari 2016

Ketua BP4 Kecamatan Peserta

......................................... 1. ......................................

2. ......................................