BIODATA PASANGAN

PESERTA PEMILIHAN KELUARGA SAKINAH TELADAN

TINGKAT PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

Isteri Suami

Pas Foto Pas Foto

4x6 4x6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PESERTA PEMILIHAN KELUARGA SAKINAH TELADAN
TINGKAT PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
TAHUN 2016

A. Isteri
1. Nama Lengkap : ..................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
3. Agama : ..................................................................................
4. Pekerjaan : ..................................................................................
5. Alamat tempat tinggal : ..................................................................................
6. Nomor Telephon/Hp. : ..................................................................................
7. Hobby : ..................................................................................
8. Jenjang pendidikan dalam clan luar negeri yang pernah dicapai:
(Lampirkan fotocopy Ijazah/Piagam/Surat Keterangan)

8.1. Formal
a. .............................................. Tahun ................ (berijazah/tidak berijazah *)
b. .............................................. Tahun ................ (berijazah/tidak berijazah *)
c. .............................................. Tahun ................ (berijazah/tidak berijazah *)
d. .............................................. Tahun ................ (berijazah/tidak berijazah *)
e. .............................................. Tahun ................ (berijazah/tidak berijazah *)

8.2. Non Formal/Kursus/Penataran

a. .................................................................................. Lamanya ………….....
b. .................................................................................. Lamanya ………….....
c. .................................................................................. Lamanya ………….....
d. .................................................................................. Lamanya ………….....
e. .................................................................................. Lamanya ………….....

9. Tanggal menikah (lampirkan fotocopy Akta Nikah):

...................................................................................................................................

10. Kegiatan Kehidupan Beragama:

a. ...............................................................................................................................
 b. ...............................................................................................................................
c. ...............................................................................................................................
d. ...............................................................................................................................

11. Tanda Jasa/Penghargaan yang dimiliki:

a. ...................................................................................... Dari ...............................
b. ...................................................................................... Dari ...............................
c. ...................................................................................... Dari ...............................
d. ...................................................................................... Dari ...............................
e. ...................................................................................... Dari ...............................

12. Keaktifan dalam Organisasi Sosial Kemasyarakatan :

No Nama Organisasi Jabatan Masa Bakti
.

B. Suami
1. Nama Lengkap : ..................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
3. Agama : ..................................................................................
4. Pekerjaan : ..................................................................................
5. Alamat tempat tinggal : ..................................................................................
6. Nomor Telephon/Hp. : ..................................................................................
7. Hobby : ..................................................................................
8. Jenjang pendidikan dalam clan luar negeri yang pernah dicapai:
(Lampirkan fotocopy Ijazah/Piagam/Surat Keterangan)

8.1. Formal
a. .............................................. Tahun ................ (berijazah/tidak berijazah *)
b. .............................................. Tahun ................ (berijazah/tidak berijazah *)
c. .............................................. Tahun ................ (berijazah/tidak berijazah *)
d. .............................................. Tahun ................ (berijazah/tidak berijazah *)
e. .............................................. Tahun ................ (berijazah/tidak berijazah *)

8.2. Non Formal/Kursus/Penataran

a. .................................................................................. Lamanya ………….....
b. .................................................................................. Lamanya ………….....
c. .................................................................................. Lamanya ………….....
d. .................................................................................. Lamanya ………….....
e. .................................................................................. Lamanya ………….....

9. Tanggal menikah (lampirkan fotocopy Akta Nikah):

...................................................................................................................................

10. Kegiatan Kehidupan Beragama:

 a. ............................................................................................................................
b. ............................................................................................................................
c. ............................................................................................................................
d. ............................................................................................................................

11. Tanda Jasa/Penghargaan yang dimiliki:

a. ...................................................................................... Dari ...............................
b. ...................................................................................... Dari ...............................
c. ...................................................................................... Dari ...............................
d. ...................................................................................... Dari ...............................
e. ...................................................................................... Dari ...............................

12. Keaktifan dalam Organisasi Sosial Kemasyarakatan :

No. Nama Organisasi Jabatan Masa Bakti

C. Keluarga
1. Anak Kandung yang masih hidup : a. Laki-laki .............. orang
(Lampirkan fotocopy kartu keluarga) b. Perempuan .............. orang
c. Jumlah .............. orang

Jenis kelamin Pendidikan No.

No. Nama Anak Usia L P Tertinggi Pekerjaan Telp/Hp Ket.
.

Anak-anak/Anak Asuh:
1. Nama : ...................................... No. Telp/Hp. .....................
2. Nama : ...................................... No. Telp/Hp. .....................
3. Nama : ...................................... No. Telp/Hp. .....................
4. Nama : ...................................... No. Telp/Hp. .....................
5. Nama : ...................................... No. Telp/Hp. .....................

2. Prestasi anak-anak dalam kegiatan keagamaan:

a. ..............................................
b. ..............................................
c. ..............................................
d. ..............................................

3. Nama Orang Tua Isteri :

a. Ayah : .................................... No. Telp/Hp. .......................
b. Ibu : .................................... No. Telp/Hp. .......................
 4. Nama Orang Tua Suami :
a. Ayah : .................................... No. Telp/Hp. .......................
b. Ibu : .................................... No. Telp/Hp. .......................

D. Tetangga dan Sahabat

1. Nama-nama Tetangga :
a. Samping kanan : .............................................. No. Telp/Hp. ......................
b. Samping kiri : .............................................. No. Telp/Hp. ......................
c. Sebelah depan : .............................................. No. Telp/Hp. ......................
d. Sebelah belakang : .............................................. No. Telp/Hp. ......................

2. Nama sahabat isteri yang paling akrab

Nama : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
No. Telp/Hp. : ...........................................................

3. Nama sahabat Suami yang paling akrab

Nama : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
No. Telp/Hp. : ...........................................................

4. Nama orang yang dibenci oleh Suami atau Isteri

Nama : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
No. Telp/Hp. : ...........................................................

5. Nama orang yang dihormati Suami atau Isteri

Nama : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
No. Telp/Hp. : ...........................................................

6. Nama orang yang dicintai Suami atau Isteri

Nama : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
No. Telp/Hp. : ...........................................................

7. Nama orang yang ditokohkan Suami atau Isteri

Nama : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
No. Telp/Hp. : ...........................................................

E. Mengatasi Kemelut dan Prestasi

1. Keberhasilan dalam mengatasi kemelut kehidupan rumah tangga sendiri atau orang lain.
(Diuraikan dalam lembaran tersendiri masing-masing suami/isteri).
2. Prestasi yang pernah dicapai dalam berorganisasi, kegiatan ilmiah dan kegiatan
kemasyarakatan. (Diuraikan dalam lembaran tersendirio masing-masing suami/ isteri, disertai
bukti berupa piagam atau sertifikat).
Mengetahui/membenarkan .....................................................
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab. Kupang

Peserta,

1. (...............................................)
Suami

2. (...............................................)
Isteri