DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PAS
CALON KELOMPOK PENYELENGGARAPEMUNGUTAN
SUARA(KPPS)PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PHOTO
KABUPATEN PESAWARAN TAHUN 2020
3X4
1. N a m a : ...............................................................
2. JenisKelamin : Laki-laki/ perempuan *)
3. TempatTgl. Lahir/ Usia : ...............................................................
4. Pekerjaan/Jabatan : ...............................................................
5. Alamat :
6. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernahkawin *)
b. namaistri/suami *) ......................
c. jumlahanak ................ orang.
7. Pekerjaan :
8. RiwayatPendidikan : a. ...............................................................
b. ...............................................................
c. ...............................................................
d. ..............................................................
e. ...............................................................
9. PengalamanPekerjaan :
a. khususkepemiluan : a. ...............................................................
b. ...............................................................
c. ...............................................................
d. ...............................................................

b. non kepemiluan : a. ...............................................................

b. ...............................................................
c. ...............................................................
d. ...............................................................
10. KaryaTulis / Publikasi
a. khususkepemiluan/ : a. ...............................................................
demokrasi b. ...............................................................
c. ...............................................................
d. ...............................................................
b. non kepemiluan : a. ...............................................................
b. ...............................................................
c. ...............................................................
d. ...............................................................
11. PengalamanOrganisasi
No NamaOrganisasi Jabatan Tahun
1 ............... ............... ...............
2 Dst............. ............... ...............
12. Lain-lain : ...............................................................

DaftarRiwayatHidupinidibuatdengansebenarnyauntukdigunakansebagaibuktipemenu
hansyaratcalonKelompokPanitiaPemungutanSuara, di Kabupaten Pesawaran
Yangmembuatpernyataan,

(.........................................)
Keterangan: *) coret yang tidakdiperlukan