SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tomi Ardiyan
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Dusun Mudo, 09 agustus 1991 /28,5 tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Mudo, Rt.01/Rw.01, Kec. Muara Papalik,
Kab. Tamjung Jabung Barat

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calonsanggota PPK

berdasarkanPengumumanSeleksiCalonAnggota PPK KabupatenTanjungJabung
Barat Nomor: 16/PP.04.2-Pu/1506/KPU-Kab/I/2020tanggal15 Januari 2020.

Bersamainidilampirkandokumenpersyaratanadministrasiuntukmemenuhikete
ntuanPasal 72 Undang-UndangNomor 7 Tahun 2017
tentangPenyelenggaraanPemilihanUmum.

......................,...................2020
Pendaftar,

Materai

6000

(...........................................)

SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama : ..............................................................................
JenisKelamin : ..............................................................................
TempatTgl. Lahir/Usia : ..................................................../`...........tahun
Pekerjaan/Jabatan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
..............................................................................
MenyatakandengansebenarnyabahwasayasebagaicalonanggotaPanitiaPemiliha
nKecamatanKabupatenTanjungJabungBarat :
1. setiakepadaPancasilasebagaiDasar Negara, Undang-UndangDasarRepublik
Indonesia Tahun 1945, Negara KesatuanRepublik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ikadancita-citaProklamasi 17 Agustus 1945;
2. mempunyaiintegritas, pribadi yang kuat, jujurdanadil;
3. tidakpernahmenjadianggotaPartaiPolitik yang
dinyatakandengansuratpernyataan yang sahatau paling singkat 5 (lima)
tahuntidaklagimenjadianggotaPartaiPolitik yang
dibuktikandengansuratketerangandaripengurusPartaiPolitik yang
bersangkutan;
4. tidakpernahdipidanapenjaraberdasarkanputusanpengadilan yang
telahmemperolehkekuatanhukumtetapkarenamelakukantindakpidana
yang diancamdenganpidanapenjara 5 (lima) tahunataulebih;
5. bebasdaripenyalahgunaannarkotika;
6. tidakpernahdiberikansanksipemberhentiantetapoleh KPU/KIP
Kabupaten/Kota atauDewanKehormatanPenyelenggaraPemilu;
7. belumpernahmenjabat 2 (dua) kali dalamjabatan yang samasebagaianggota
PPK, PPS dan KPPS;
8. tidakberadadalamikatanperkawinandengansesamaPenyelenggaraPemilu
9. tidakpernahmenjaditimkampanyesalahsatupasangancalondalamPemilihan
Gubernur, BupatidanWakilBupatidanWali Kota danWakilWali Kota
danPemilihanUmum; dan
10. mempunyaikemampuandankecakapandalammembaca,
menulisdanberhitung

Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenarnyauntukdapatdigunakanse
bagaibuktipemenuhansyaratcalonAnggota PPK KabupatenTanjungJabung
Barat.

........................,.....................2020
Pendaftar,

Materai

6000

(...............................................)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PAS

PHOTO

3X4
 CALON PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA
PEMUNGUTAN SUARA, DAN KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA*)

1. Nama : ......................................................................
2. JenisKelamin : Laki-laki/perempuan*)
3. TempatTgl. Lahir/Usia : ............................................/.............tahun
4. Pekerjaan : ......................................................................
5. Alamat : ......................................................................
6. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernahkawin *)
b. Namaistri/suami *) ...........................
c. Jumlahanak..................... orang.
7. Pekerjaan : ......................................................................
8. RiwayatPendidikan : a. ..................................................................
b. ..................................................................
c. ...................................................................
d. ..................................................................
e. ...................................................................
9. PengalamanPekerjaan
a. KhususKepemiluan : a. ..................................................................
b. ..................................................................
c. ...................................................................
d. ..................................................................

b. Non Kepemiluan : a. ..................................................................

b. ..................................................................
c. ...................................................................
d. ..................................................................
10. KaryaTulis/Publikasi

a. KhususKepemiluan/
Demokrasi : a. ..................................................................
b. ..................................................................
c. ...................................................................
d. ..................................................................

b. Non Kepemiluan : a. ..................................................................

: b. ..................................................................
: c. ...................................................................
: d....................................................................
11. PengalamanOrganisasi

No NamaOrganisasi Jabatan Tahun

1 …………………. ………………. ……………….
2 Dst…………….. ………………. ……………….

12. Lain-lain : ......................................................................

Daftarriwayathidupinidibuatdengansebenarnyauntukdigunakansebagaibuktipe
menuhansyaratcalonPanitiaPemilihanKecamatan, PanitiaPemungutanSuara,
danKelompokPenyelenggaraPemungutanSuara*)KabupatenTanjungJabung
Barat.

Yang membuatpernyataan,

(.........................................)

Keterangan: *) coret yang tidakdiperlukan