CONTOH

Tanjungbalai, 2014

Kepada Yth :
Bapak Ketua KPU Kota Tanjungbalai

di,-
Perihal : Permohonan menjadi PPS Tanjungbalai

Sehubungan Surat Pengumuman KPU Kota Tanjungbalai Nomor : ------------ Tanggal : --------------, perihal
Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota PPS dalam penyelenggaraan Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota
Tanjungbalai Tahun 2015, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................
Tempat Tgl lahir/Usia : ....................................................................../........Tahun
Pekerjaan/Jabatan : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Alamat lengkap : .......................................................................................

.......................................................................................

dengan ini mengajukan lamaran menjadi Calon anggota PPS Kelurahan --------------------- Kecamatan --------------
dalam penyelenggaraan Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Tanjungbalai Tahun 2015.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut terlampir ;

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Paspoto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga) lembar;
3. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditandatangani diatas materai Rp. 6000,-;
4. Foto copy surat kenal lahir / Akte Kelahiran
5. Foto copy Ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau notaris;
6. Surat Keterangan berdomisili di wilayah kerja PPS dari Kepala Kelurahan setempat;
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit Umum;
8. Surat Izin dari atasan langsung (bagi pegawai negeri sipil)
9. Surat Pernyataan yang ditandatangani diatas materai Rp 6000,- menerangkan tentang :
a) setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun
1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
b) Tidak menjadi anggota partai politik paling kurang dalam jangka waktu 5 (lima) tahun;.
c) tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
d) Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau DKPP
e) Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPS, PPS dan KPPS

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

Materai
Rp. 6000

( …………………………………)

Subbag Teknis dan Hupmas KPU Kota Tanjungbalai

 CONTOH
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : ……………………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : ……………………………………………………………………..
4. Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………………..
5. Agama : ……………………………………………………………………..
6. Alamat : ……………………………………………………………………................
..............................................................................................................
7. Status Perkawinan : a. Belum / sudah / pernah kawin *)
b. Nama istri / suami *)………………………..............................................
c. Jumlah anak ………… (……............................ ) Orang
: a. ……………………………………………………….....................................
8. Riwayat Pendidikan
b. ……………………………………………………….....................................
c. ……………………………………………………….....................................
d. ……………………………………………………….....................................
e. ……………………………………………………….....................................
: a. ……………………………………………………….....................................
9. Pengalaman Pekerjaan
b. ……………………………………………………….....................................
c. ……………………………………………………….....................................
d. ……………………………………………………….....................................
e. ……………………………………………………….....................................
: a. ……………………………………………………….....................................
10. Pengalaman
b. ……………………………………………………….....................................
Organisasi c. ……………………………………………………….....................................
d. ……………………………………………………….....................................
e. ……………………………………………………….....................................
: a. ……………………………………………………….....................................
11. Penghargaan yang
b. ……………………………………………………….....................................
pernah diperoleh c. ……………………………………………………….....................................
(disertai fotocopy d. ……………………………………………………….....................................
Bukti-bukti) e. ……………………………………………………….....................................
……………………………………………………………………................
12. Lain-lain :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon
anggota PPS dalam penyelenggaraan Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Tanjungbalai Tahun 2015.

Tanjungbalai, 2015.
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000

………………………………………….

Subbag Teknis dan Hupmas KPU Kota Tanjungbalai

 CONTOH

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : .................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : ......................................................................................
b. J a b a t a n : KEPALA KELURAHAN .......................................

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : ......................................................................................
b. Tempat /tgl. Lahir/Usia : ............................................................/ ..........Tahun
c. Kebangsaan / Agama : ......................................................................................
d. Pekerjaan / Jabatan : ......................................................................................
e. NIK : ......................................................................................
f. Alamat : ......................................................................................
......................................................................................

adalah benar penduduk Kelurahan .................................................. Kecamatan .......................................... Kota

Tanjungbalai dan bertempat tinggal menetap (berdomisili) pada alamat tersebut diatas.
Selanjutnya diterangkan bahwa hingga saat surat ini dikeluarkan nama tersebut diatas masih berdomisili
di Kelurahan ....................................

Surat keterangan ini diterbitkan atas permintaan yang bersangkutan guna melengkapi
persyaratan administrasi untuk melamar menjadi Calon Anggota PPS dalam penyelenggaraan Pemilihan
Walikota dan Wakil Walikota Tanjungbalai Tahun 2015.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjungbalai, 2015.
KEPALA KELURAHAN ..........................

Cap

...................................

Subbag Teknis dan Hupmas KPU Kota Tanjungbalai

 CONTOH
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ......................................................................................

Jenis Kelamin : ......................................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................................/...........Tahun

Pekerjaan/Jabatan : ......................................................................................

Alamat : ......................................................................................

.......................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Sebagai calon anggota PPS Kota Tanjungbalai Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
Dasar RI Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia
menerima segala konsekuensi hukum;
3. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi
hukum
4. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan
Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPS, PPS dan KPPS pada Pemilu atau
Pemilihan
5. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS
6. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
calon anggota PPS Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Tanjungbalai Tahun 2015;

Tanjungbalai, 2015.
Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000

………………………………………….

Subbag Teknis dan Hupmas KPU Kota Tanjungbalai

 CONTOH
SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI

Nomor : ........................................

Tim Pemeriksa Kesehatan pada Puskesmas .........................................................................menerangkan bahwa :

N a m a : ......................................................................................

Jenis Kelamin : ......................................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................................/...........Tahun

Pekerjaan/Jabatan : ......................................................................................

Alamat : ......................................................................................

.......................................................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian (terlampir) yang bersangkutan dinyatakan sehat jasmani dan rohani
dan mampu melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai anggota PPS dalam penyelenggaraan Pemilihan Walikota
dan Wakil Walikota Tanjungbalai Tahun 2015;

Tanjungbalai, 2015.
Tim Pemeriksa Kesehatan
Puskesmas ................................................................,

Materai
6.000

………………………………………….

Subbag Teknis dan Hupmas KPU Kota Tanjungbalai

 CONTOH
SURAT KETERANGAN
DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI
MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK PALING KURANG
DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Daerah / Cabang *) Partai ...................................................................................menerangkan bahwa :

N a m a : ......................................................................................

Jenis Kelamin : ......................................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................................/...........Tahun

Pekerjaan/Jabatan : ......................................................................................

Alamat : ......................................................................................

.......................................................................................

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ...................................................................... yang bersangkutan tidak lagi

berstatus sebagai anggota Partai .......................................................................... paling kurang dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun terakhir.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
calon anggota PPS sebagaimana dimaksud Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2011 Tentang Penyelenggara
Pemilu.

Tanjungbalai, 2015.
Dewan Pimpinan Daerah / Cabang *)
Partai ........................................................................

Cap
………………………………………….

Subbag Teknis dan Hupmas KPU Kota Tanjungbalai

 CONTOH

SURAT IZIN
Nomor : .................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : ......................................................................................
b. NIP : ......................................................................................
c. J a b a t a n : KEPALA KELURAHAN .......................................

dengan ini menerangkan bahwa :

a. N a m a
b. Tempat /tgl. Lahir/Usia
c. Kebangsaan / Agama
d. Pekerjaan / Jabatan
e. Unit Kerja / Instansi
f. Alamat Tempat Tinggal
: ......................................................................................
: ............................................................/ ..........Tahun
: ......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................
......................................................................................

adalah benar bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil pada -------------------------------- (nama unit kerja), dan
sehubungan permohonan yang bersangkutan bermaksud melamar menjadi anggota PPS, pihak kami
selaku atasan tidak menaruh keberatan dan memberikan izin sepenuhnya sepanjang tidak bertentangan
dengan peraturan perundang-undangan.

Surat izin ini diterbitkan atas permintaan yang bersangkutan untuk dapat digunakan sebagai
bukti syarat calon anggota PPS dalam penyelenggaraan Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota
Tanjungbalai Tahun 2015.

Demikian Surat Izin ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjungbalai, 2015.
KEPALA ..............................................

Cap

...................................

Subbag Teknis dan Hupmas KPU Kota Tanjungbalai

 LEMBAR PERSETUJUAN

Formulir kelengkapan berkas pendaftaran calon anggota PPS Sekota Tanjungbalai dalam

penyelenggaraan Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Tanjungbalai Tahun 2015.

KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA TANJUNGBALAI

1. AMRIZAL, SE

2. DAHWANI FITRI, S.Ag

3. GUSTAN, S.Sos

4. IRFAN NASUTION, S.Sos

5. JAMIN MARUDUT DAMANIK, S.Sos

Subbag Teknis dan Hupmas KPU Kota Tanjungbalai