Probolinggo, …………………….

Kepada
Yth. Bupati Probolinggo
di -
PROBOLINGGO

SURAT PERMINTAAN IZIN KAWIN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ……………………………………………………………
b. NIP : ……………………………………………………………
c. Tempat, Tgl. Lahir : ……………………………………………………………
d. Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………………………………………
e. Jabatan : ……………………………………………………………
f. Satuan Organisasi : ……………………………………………………………
g. Agama : ……………………………………………………………
h. Status : Perawan / Jejaka / Janda / Duda
i. Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………

dengan ini mengajukan permintaan agar saya diizinkan kawin dengan calon istri / suami
sebagai tersebut dibawah ini :

a. Nama : ……………………………………………………………
b. NIP / NIK : ……………………………………………………………
c. Tempat, Tgl. Lahir : ……………………………………………………………
d. Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………………………………………
e. Pekerjaan : ……………………………………………………………
f. Jabatan : ……………………………………………………………
g. Satuan Organisasi : ……………………………………………………………
h. Agama : ……………………………………………………………
i. Status : Perawan / Jejaka / Janda / Duda
j. Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………

2. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) calon Istri dan Suami ;
b. Fotocopy Kartu Susunan Keluarga (KSK) calon Istri dan Suami ;
c. Surat Keterangan Sehat calon Istri dan Suami dari Dokter Pemerintah ;
d. Fotocopy Akta Cerai Istri/Suami Pertama Dari Pengadilan Agama dan/atau
Fotocopy Surat Kematian Istri/Suami Pertama Dari Kelurahan / Desa (jika perkawinan
kedua);
e. Surat Keterangan dari Kepala Desa / Lurah tentang Status calon Istri dan Suami.

Demikian Surat Permintaan Izin Kawin ini saya buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat kami,

..............................................
Catatan : NIP ...............................
Akad Nikah Hari ...............................
Tanggal .........................