Persyaratan Karis / Karsu :

1. Surat pengantar dari Dinas / Instansi

2. Fc Legalisir SK CPNS
3. Fc Legalisir SK PNS
4. Asli Laporan Perkawinan (diketik dan hapus yang tidak perlu pada format (*)) di
tandatangani oleh pejabat minimal eselon IV dan stempel basah
5. Akte Nikah dilegalisir di KUA atau boleh juga Fc Asli berwarna
6. Fc. Karis/Karsu yang telah dilegalisir
7. Asli Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian
No. 6 & 7 tambahan syarat bagi PNS yang KARIS/KARSU nya hilang

Catatan :
Untuk legalisir, minimal eselon IV
Dibuat satu lembar
 Praya, Januari 2023

Kepada
Yth Kepala BKPP Kab. Lombok Tengah
di –
Tempat

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA / JANDA / DUDA*

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ……………………………………………………..
b. Nomor Induk Pegawai/NIP : ……………………………………………………..
c. Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………………………………..
d. Jabatan/Pekerjaan : ……………………………………………………..
e. Satuan Organisasi : ……………………………………………………..
f. Instansi : ……………………………………………………..
g. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
h. Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
i. Agama : ……………………………………………………..
j. Alamat : ……………………………………………………..
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
a. Pada tanggal : ……………………………………………………..
b. Di : ……………………………………………………..
Telah melangsungkan pernikahan dengan pria/wanita* sebagai berikut :
a. Nama : ……………………………………………………..
b. Nomor Induk Pegawai/NIP : ……………………………………………………..
c. Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………………………………..
d. Jabatan/Pekerjaan : ……………………………………………………..
e. Satuan Organisasi : ……………………………………………………..
f. Instansi : ……………………………………………………..
g. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
h. Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
i. Agama : ……………………………………………………..
j. Alamat : ……………………………………………………..
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah SK CPNS dan SK PNS
b. Salinan sah Akte Nikah/Akte Perkawinan dalam rangkap 2 (dua)
3. Berhubung dengan itu maka saya mengharap agar diselesaikan pemberian KARIS/KARSU* bagi
Istri/Suami* saya

Demikian laporan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Dinas/Instansi Hormat saya,

……………………………………. …………………………………
NIP. ………………………………. NIP. ……………………………