LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI NEGARA.

NOMOR : 48 / Se / 1990
TANGGAL : 22 Desember 1990

Surabaya, …………………….2022

Kepada.
Yth. Bapak Gubenur Jawa Timur
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Prov. Jatim
di-
SURABAYA

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA(LPP)/DUDA(LPD)/JANDA(LPJ)

1. Yang bertanda tangan di bawah ini,

a. N a m a : ………………………………………………
b. N I P : ………………………………………………
c. Pangkat / Golongan Ruang : ………………………………………………
d. Jabatan / Pekerjaan : ………………………………………………
e. Satuan Organisasi : ………………………………………………
f. I n s t a n s i : ………………………………………………
g. Jenis Kelamin : ………………………………………………
h. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………
i. Agama : ………………………………………………
j. A l a m a t : ………………………………………………
k. Hp. : ………………………………………………

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal …………………………………..
b. di ………………………………………………
telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai tersebut dibawah ini :

a. Nama : ………………………………………………
b. NIP : ………………………………………………
c. Pangkat / Golongan Ruang : ………………………………………………
d. Jabatan / Pekerjaan : ………………………………………………
e. Satuan Organisasi : ………………………………………………
f. Instansi : ………………………………………………
g. Jenis Kelamin : ………………………………………………
h. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………
i. Agama : ………………………………………………
j. Alamat : ………………………………………………
k. Hp. : ………………………………………………

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Surat Nikah
b. SK Pengangkatan Menjadi CPNS
c. SK Pengangkatan Menjadi PNS

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri / Suami saya.

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

_________________________
NIP.