Bangkalan, 11 november 2022

Kepada

Yth. Bpk. Kepala Badan Kepegawaian

Daerah Provinsi Jawa Timur
Melalui
Bapak Kepala Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah Kabupaten
Bangkalan

di-
Bangkalan

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Drs. Wahjudi Utomo, M.Pd

b. NIP Lama / NIP Baru : 131616117/195805141986031009
c. Tempat/Tanggal Lahir : Bangkalan , 14 – 05 - 1958
d. Nomor Seri Karpeg : E.086040
e. Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Pembina Tk.I / IV/b / 01-04-2009
f. Ms. Kerja Gol. : 23 Th - 01 Bl
g. Jabatan : Guru SMAN 1 Kamal
h. SKPD/Unit Kerja : SMA Negeri 1 Kamal
i. Alamat rumah sekarang : Jl. Telang Indah V / 32 –Rt.03-Rw.03 Kamal Kab.
Bangkalan.

Dengan ini mengajukan permohonan ,bahwa saya akan menjalankan Masa

Persiapan Pensiun / Usia Bebas Tugas ( MPP/UBT ) selama 12 bulan , mulai awal
bulan oktober 2023 sampai dengan akhir bulan September 2024

2. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Foto Copy SK CPNS

b. Foto Copy SK PNS
c. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
d. Foto copy Keterangan Gaji Berkala Terakhir.
e. Foto copy SKP Tahun terakhir
f. Foto copy SK Jabatan Fungsional Terakhir ( PAK )
g. Foto copy Kartu Taspen
h. Foto copy Kartu Pegawai
i. Foto copy Karpeg
j. Foto copy Konversi NIP
k. Foto copy Daftar Susunan Keluarga
l. Foto copy Surat Nikah
m. Foto copy Akte Kelahiran Anak
n. Surat Rekomendasi dari Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kab. Bangkalan.

3. Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Men Mengetahui Hormat saya,

get Kepala SMAN 1 Kamal

Hj. RA.ROOSDIANTINI, S.Pd. M.Pd Drs. BURHANUDDIN MULKY

NIP. 196210081984122005 NIP. 195805141986031009