BERKAS PERMOHONAN PEMBERHENTIAN DENGAN HORMAT

SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL

ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS) DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
TAHUN 20....

NAMA :

NIP :

NO. KARPEG :

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

ALAMAT RUMAH :

PANGKAT / GOL. RUANG :

JABATAN :

UNIT KERJA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

PROPINSI :

TMT PENSIUN :

NO. HP :
 Amuntai, 20…

Kepada :
Yth. Pj. BUPATI HULU SUNGAI UTARA
Up. Kepala Badan Kepegawaian Dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia
Kabupaten Hulu Sungai Utara
di-
Amuntai.

1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

⬧ Nama : …………………………….
⬧ NIP : …………………………….
⬧ Tempat / Tanggal Lahir : …………………………….
⬧ Pangkat / Gol. Ruang : …………………………….
⬧ Jabatan : …………………………….
⬧ Unit Kerja : …………………………….
⬧ Alamat sebelum pensiun : …………………………….
…………………………….
⬧ Alamat sesudah pensiun : …………………………….
…………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai
Negeri Sipil ( PNS ) Atas Permintaan Sendiri (APS) dengan hak pensiun terhitung
mulai tanggal ………………………….
2. Sebagai bahan kelengkapan administrasi disampaikan masing-masing sebagai
berikut :
1. Surat Permohonan yang bersangkutan
2. Rekomendasi persetujuan dari pimpinan unit kerja dan PPK
3. Fotocopy sah SK CPNS
4. Fotocopy sah SK PNS
5. Fotocopy sah SK pangkat terakhir
6. Fotocopy sah SK Jabatan Terakhir
7. SK Mutasi Unit Kerja Terakhir
8. Fotocopy sah SK Peninjauan Masa Kerja (PMK) apabila ada
9. Fotocopy sah SK Penilaian Prestasi Kerja PNS satu tahun terakhir
10. Surat pengantar mohon dibuatkan pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman
disiplin tingkat sedang/berat dari Pimpinan Unit Kerja yang bersangkutan
11. Surat pengantar mohon dibuatkan pernyataan Tidak Sedang Menjalani Proses
Pidana Atau Pernah Dipidana Penjara Berdasarkan Putusan Pengadilan Yang
Telah Berkekuatan Hukum Tetap dari Pimpinan Unit Kerja yang bersangkutan
12. Daftar Susunan Keluarga
13. Fotocopy Surat Nikah yang dilegalisir oleh KUA setempat
14. Fotocopy sah Akte Kelahiran (Pemohon, Suami/Istri, Anak yang masih
tertanggung maks. Usia 25 tahun belum menikah dan belum bekerja)
15. Fotocopy sah Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) pemohon dan istri
16. Fotocopy sah SK Konversi NIP baru
17. Fotocopy buku tabungan khusus pensiun baru
18. NPWP
19. File Pas Photo terbaru

3. Demikian disampaikan sebagai bahan proses selanjutnya, atas perkenan Bapak

diucapkan terima kasih.

Pemohon,

..............................
NIP. .....................................
 Amuntai, 20…

Kepada :
Yth. Pj. BUPATI HULU SUNGAI UTARA
Up. Kepala Badan Kepegawaian Dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia
Kabupaten Hulu Sungai Utara
di-
Amuntai.

1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

⬧ Nama : …………………………….
⬧ NIP : …………………………….
⬧ Jabatan : …………………………….
⬧ Unit Organisasi : …………………………….
⬧ Alamat Rumah : …………………………….
…………………………….

dengan ini mengajukan permohonan berhenti sebagai Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) di
................................ terhitung mulai akhir bulan …………………………. dengan alasan
...............................

2. Dengan ini saya menyatakan bahwa, sebelum menerima keputusan

persetujuan/penundaan/penolakan pemberhentian, saya akan tetap menjalankan
tugas kewajiban saya sebagai Pegawai Negeri Sipil ( PNS ).

3. Demikian surat permohonan berhenti ini saya buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Hormat saya,

......................................... .........................................
NIP. NIP.
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
▪ Nama : ..............................
▪ NIP : ..............................
▪ Tempat / Tanggal Lahir : ..............................
..............................
▪ Pangkat / Gol. Ruang : ..............................
▪ Unit Kerja : ..............................
▪ Alamat Rumah Sekarang : ..............................
..............................
..............................

SUSUNAN KELUARGA
A. SUAMI / ISTRI
No. Nama Tanggal Tanggal Keterangan
Lahir Pernikahan

B. ANAK-ANAK
No. Nama Tanggal Nama Ayah / Keterangan
Lahir Ibu

Demikian Daftar Susunan Keluarga ini saya buat dengan sebenarnya

dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar,
Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
Amuntai, .................... 20...
Mengetahui,
LURAH/KEPALA DESA .................. Yang Membuat,

.............................. ..............................
NIP. .............................

Mengetahui,
CAMAT ..............................

..............................
NIP. ...................................
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
DINAS ................................................................
Jalan ……………… No…. Telp. (0527) ……… Faks.(0527) ………
AMUNTAI
Kode Pos ……..

Nomor : ..........................
Lampiran : ..........................
Perihal : Mohon dibuatkan Surat Pernyataan
Tidak Sedang Menjalani Proses Pidana
Atau Pernah Dipidana Berdasarkan
Putusan Pengadilan yang Telah
Berkekuatan Hukum Tetap

Sehubungan dengan menjelang pensiun Saudara ......................

NIP. ........................ Pangkat / Gol. Ruang ................ Jabatan ............ dengan ini
kami mohon yang bersangkutan diberikan Surat Pernyataan Tidak Sedang
Menjalani Proses Pidana Atau Pernah Dipidana Berdasarkan Putusan Pengadilan
yang Telah Berkekuatan Hukum Tetap guna melengkapi persyaratan usul
pensiun. Dimana menurut sepengetahuan kami yang bersangkutan memang tidak
pernah dijatuhi hukuman disiplin baik tingkat sedang maupun tingkat berat.
Demikian atas kesediaan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Amuntai, ............................. 20...

Kepala Dinas ....................................

Kabupaten Hulu Sungai Utara

...........................................
NIP. ...................................
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
DINAS ................................................................
Jalan ……………… No…. Telp. (0527) ……… Faks.(0527) ………
AMUNTAI
Kode Pos ……..

Nomor : ..........................
Lampiran : ..........................
Perihal : Mohon dibuatkan Surat Pernyataan
Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin
Tingkat Sedang / Berat dan Tidak Pernah
Dijatuhi Hukuman Pidana

Sehubungan dengan menjelang pensiun Saudara ........................ NIP.

................ Pangkat / Gol. Ruang ............................. Jabatan ...............................
dengan ini kami mohon yang bersangkutan diberikan Surat Pernyataan Tidak
Pernah Dijatuhi Hukuman Tingkat Sedang / Berat guna melengkapi persyaratan
usul pensiun. Dimana menurut sepengetahuan kami yang bersangkutan memang
tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin baik tingkat sedang maupun tingkat berat.
Demikian atas kesediaan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Amuntai, ............................. 20...

Kepala Dinas ....................................

Kabupaten Hulu Sungai Utara

...........................................
NIP. ...................................