Kepada

Yth. Bupati Kutai Barat

Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Daerah
Kabupaten Kutai Barat
Di -
Sendawar

Dengan hormat,

1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

a. Nama :

b. NIP :

c. Nomor Seri Kartu Pegawai :

d. Pangkat dan Golongan Ruang :

e. Unit Organisasi :

f. Alamat Rumah Sekarang :

g. Alamat Rumah Sesudah Pensiun :

h. No. HP yang bisa dihubungi :

Dengan ini mengajukan permintaan agar saya diberhentikan dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan ………………………. karena telah mencapai batas usia pensiun
2. Sebagai bahan Administrasi bersama ini saya lampirkan :
a. Daftar Susunan Keluarga disahkan oleh Camat ;
b. Pengantar dari instansi;
c. Foto Copy Surat Nikah disahkan oleh KUA setempat ;
d. Daftar Riwayat Pekerjaan disahkan oleh Kepala Instansi ;
e. Salinan Sah Dari Surat Keputusan Pengangkatan Pertama ( SK 80% ) ;
f. Salinan Sah Dari Surat Keputusan 100 % ;
g. Salinan Sah dari SK Pangkat terakhir ;
h. Foto Copy Kartu Pegawai yang disahkan oleh Kepala Instansi ;
i. Foto Copy Kenaikan Gaji Berkala terakhir ;
j. Foto Copy SKP (satu) tahun terakhir ;
k. Salinan Foto Copy Kartu Pegawai (KARPEG);
l. 10 ( Sepuluh ) lembar pas foto warna terbaru , ukuran 2x3 cm ;
m. Surat Keterangan tidak menyimpan surat atau barang milik negara ;
n. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin ;
o. Surat pernyataan tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara ditandatangani oleh pejabat
Eselon II;
p. Foto Copy Akte Kelahiran Anak yang masih ditanggung ;
q. Foto Copy Daftar Gaji Terakhir yang disahkan oleh pimpinan ;
r. DPCP ( data Perorangan Calon Pensiun) ;
s. 5 ( lima ) lembar pas foto warna terbaru , ukuran 3 x 4 cm
t. KTP Pasangan;
u. SK Peninjauan Masa Kerja (PMK);
v. SK Jafung;
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya AKAN/TIDAK AKAN menjalankan bebas tugas terhitung awal bulan ……………….
sampai dengan akhir bulan………………………
3. Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sendawar, ………………………………Desember 2016

Hormat Saya,

( ………………………………………. )
NIP.
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama :
NIP :
Nomor Seri Karpeg :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pangkat / Gol. Ruang :
Unit Kerja :
Alamat Rumah Sekarang :
Alamat Rumah Sesudah Pensiun :

SUSUNAN KELUARGA

Hubungan Pekerjaan /
No. NAMA Tanggal Lahir Nikah Tanggal Ket.
Keluarga Sekolah

Disahkan oleh : Sendawar,………………………….

CAMAT ………………………… Pegawai Yang Bersangkutan,

……………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.
 KOP UNIT KERJA

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :

2. NIP :

3. Pangkat dan Golongan Ruang :

4. Unit Kerja :

5. Alamat :

Demikian ini menyatakan, bahwa semua surat – surat baik yang asli maupun turunan atau kutipan

dan barang – barang lainnya milik negara yang ada pada saya telah diserahkan kepada yang berwajib

Sendawar, ……………………….
Mengetahui,
…………………………… Hormat saya,

…………………………….. ………………………………
NIP. …………………. NIP. …………………
 KOP UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG / BERAT
Nomor :…………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Instansi :

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat ringan / sedang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Sendawar, ................................
Kepala ........................

...............................................
NIP………………………………
 KOP DINAS

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : ................................................. 800 / 286 / BKD-KESPEN / II /
2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol.Ruang :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Instansi :

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan
jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana
umum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Sendawar, ................................
Kepala ........................

...............................................
NIP………………………………
 BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
JL.LET. JEND. SOETOYO 12, JAKARTA 13640
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Kutai Barat
PROPINSI : Kalimantan Timur
KAB. / KODYA : Kabupaten Kutai Barat
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN : Bagian Keuangan Sekretariat Kabupaten Kutai Barat
BUP :
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI
A NAMA : B. NAMA ANAK-ANAK
B NIP : NO NAMA TGL LAHIR ANAK KANDUNG
C TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
D JABATAN/PEKERJAAN :
E PANGKAT/GOL.RUANG : TMT
F GAJI POKOK TERAKHIR : Rp.
G MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN BULAN PADA TGL
H MASA KERJA PENSIUN : TAHUN BULAN 3 ALAMAT
I MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT : DARI S/D A ALAMAT SEKARANG : RT. RW.
Kab. Kutai Barat
SEBAGAI PNS Kode Pos : Prop. Kalimantan Timur
J PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR : LULUS TAHUN ALAMAT SESUDAH PENSIUN : RT. RW.
Kab. Kutai Barat
PANGANGKATAN PERTAMA Kode Pos : Prop. Kalimantan Timur
K MULAI MASUK PNS :
2. KETERANGAN KELUARGA
A NAMA ISTERI / SUAMI 4 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
NO NAMA TGL LAHIR KAWIN TGL ISTERI/
SUAMI KE

MENGETAHUI Tanggal,……………………….
K e p a l a, PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

……………………………….. ………………………………
NIP………………………. NIP. ………………………..